一文详解！基于DRGs支付的医院绩效管理系统该如何构建？

随着国家医药卫生体制改革的不断深入，各项配套改革措施正在推进。医保支付方式改革是这一过程的重要组成部分，通过诊断相关组（DRGs）支付将逐渐成为医保支付医疗机构的主要方式。通过分析DRG支付对医院绩效管理的影响，霍尔斯考察了医院基于DRG支付的内部绩效管理系统（IPMS）的构建和实施。基于DRG支付的IPMS包括组织管理体系、考核体系、沟通反馈体系、信息支撑体系四个要素。
一、DRG简介
基于诊断相关组 (DRG) 的支付系统是一种流行的住院治疗融资工具。DRGs 于 1960 年代后期在美国诞生，此后被引入欧洲、澳大利亚和一些亚洲国家，并在这些国家/地区进行了本地化，从而产生了多个本地化版本的 DRGs 。这种系统根据相关数据对相似的患者进行聚类，医院负责为在 DRGs 中治疗的患者支付恒定的价格。基于 DRG 的支付系统将医院的利润与其基础成本分开，从而将大量财务风险从系统层面转移到医院层面；换言之，医院必须处理与提供医疗服务相关的不确定财务结果 。
虽然DRG的版本很多，但不同版本的DRG的原理基本相同，区别主要在于案例分组和编码系统的细节。近年来，中国不断推动DRG支付在国家层面的实施。2017年，政府开始在全国范围内推进DRG支付试点。2019年，国家医保局（NHA）等正式确定了30个城市为DRG支付试点城市，同时发布了DRG支付全国试点及分组方案的技术规范；2020年，NHA发布DRG支付试点方案（1.1）。2020年，NHA发布了疾病诊断相关分组（CDS-DRG）亚组计划（1.0版），提供了376个DRG。CHS-DRG标志着我国DRG支付国家试点顶层设计的完成，DRG支付实际支付阶段的开始。

二、医保DRG支付的研究意义
医保DRG支付是指根据病例的临床诊断、治疗方式和个体特点对病例进行分组。医疗保险经办机构根据病例分组预先确定缴费标准，实际缴费按医疗机构提供的病例数按分组标准结算。基于DRGs评价医疗服务绩效的常用指标包括容量、效率和安全三个维度，其中DRG组数、总权重、医院和科室病例组合指数（CMI）三个指标, 可用于评估医疗机构的服务能力。
DRG 可用于评估卫生设施的效率，卫生设施的安全性可以通过低风险组死亡率或中低风险组死亡率来评估。DRG支付的最终目的是实现医保、医疗机构、患者三方共赢，政府医保资金不超支，更有效地管理运营；医疗机构就医行为更加合理，医疗费用得到合理补偿，医疗技术得到有效提升；患者能够享受到更好的医疗服务，进一步减轻患者的实际医疗负担，同时患者计费流程将更加便捷高效。
DRGs改变了患者支付模式，将对医院绩效的组织和管理、评价指标的选择、成本计算方法、护理质量、沟通和反馈以及信息技术的发展产生重大影响。医院要着力提升管理和医疗服务能力，提高医疗服务质量，进一步提高医院诊疗服务水平，纠正医务人员不规范诊疗行为，减少不合理诊疗服务，提高管理诊疗水平。服务能力。
随着我国医疗保险制度的不断优化和完善，医保患者已成为公立医院患者的主要组成部分，因此医保支付方式的改变也成为影响公立医院内部经营管理的重要因素。医院内部绩效管理如何适应医保支付改革对医院的影响？霍尔斯考察了DRG支付背景下公立医院内部绩效管理体系的构建与实施，以期提高公立医院的整体运营效率和管理水平，对医院内部管理具有重要的理论和实践意义。
三、基于DRG支付的公立医院IPMS建设
1.IPMS （医院绩效管理系统）概述
IPMS是一套概念、原则、程序和方法，根据医院的发展阶段、背景和环境，以整体为指导，系统地管理各级医院的绩效，以实现其愿景或使命、医院的战略目标。IPMS 可分为组织管理、评估、沟通与反馈、信息支持四个组成部分，而绩效管理的过程是一个 PDCA 持续改进过程，包括绩效规划、绩效监控、绩效评估、和绩效反馈。
2.构建组织管理体系
多学科治疗模式是医院各领域专家针对具体病例进行综合会诊，综合意见，形成最佳治疗方案的治疗模式。医院绩效管理是一项系统工程，需要全院多个科室共同参与。本系统由财务、人事、医疗、医保、信息、病历、护理等各部门人员组成的绩效管理领导小组，下设绩效管理办公室，必要时还设有专家咨询组，它汇集了医院的各种管理职能，并提供多部门协作来解决绩效管理中的问题。
3.构建评价体系
工作量评估。部门工作量可以根据DRG案例权重计算，可以在医生和护理组之间共享。
运营评估。评估科的DRG患者组可以分别对医师组和护理组进行评估，根据医师组和护理组成本的可控性分别对医师组和护理组分别设定目标值。医师和护理组根据临床路径和历史数据计算每个DRG组的医师和护理可控成本，并结合健康保险支付为每个DRG组设定医师和护理成本目标。
关键绩效指标评估。KPI指标是根据医院绩效管理的目标，综合考虑医疗服务质量、医疗服务安全、运营效率和效果等因素制定的。医师组和护理组分别进行评估。KPI指标的选取和各指标的权重可以根据医院管理和发展的需要定期调整。
4. 构建沟通和反馈系统
绩效管理的沟通对象包括外部沟通和内部沟通，外部沟通主要针对医院业务相关部门（如医保、物价部门），内部沟通主要针对医院内各部门和员工。医疗保险部门是DRG支付的政策制定者。医院需及时向医保部门通报DRG支付相关政策，并对DRG支付实施过程中出现的问题进行反馈。在DRG付费模式下，医院还需要与定价部门合作，提高收费的合理性。
绩效管理是一个持续改进的过程，沟通和反馈在医院绩效管理的全过程中都非常重要。在开展绩效管理之前，应在医院内部进行一系列的宣讲，如将DGR相关指标应用于绩效管理的目的和意义，以及DRG支付相关政策等。绩效目标应通过员工参与和沟通来制定和细化，例如DRG案例的权重、DRG组成本、KPI指标的设置等。
在绩效评估过程中，需要与医院工作人员沟通，以识别绩效评估过程中可能出现的任何问题，例如DRG案例是否正确分组和编码，DRG案例成本是否超标。绩效考核结果一旦确定，应及时分析反馈给被考核人，以便进一步努力和改进，如主医院团队DRG组数、总权重病例数，以及 CMI 值的排名。
5.构建信息支撑系统
医院绩效管理体系的建立和实施离不开信息技术的支持，通过提高信息化建设水平，可以提高医院绩效管理的效率和效果。只有建立基于DRG支付的综合绩效管理信息系统，满足事前、事中、事后绩效管理一体化管理的需要，实现业务与财务的高度融合，才能实现绩效管理目标。及时有效的方式。
基于DRG支付的IPMS需要由几个子模块组成才能实现其目标。该系统包括DRG管理、健康保险监控、绩效评估、成本核算、奖金核算和智能分析系统，各个子模块系统之间的数据应该能够共享和互操作。
四、基于DRG支付的公立医院IPMS实施
1.实施的前期准备
加强病例首页管理
DRGs的核心原则是病例分组，医院病例首页是关键，包括初级诊断、手术、手术、二级诊断。所有这些数据都来自于案例的首页，所以案例的首页是否完整、准确地完成，直接关系到案例能否进入分组，分组是否正确。病例主诊与主诉及病史的关系是否合理，手术操作与主诊的关系、次诊的逻辑关系、相应的合并症及并发症等，都会作为案例是否正确分组的依据。
加强临床路径管理
无论是单人付费还是DRG付费，临床路径都至关重要。具体来说，DRG病例最终归入哪一组是由临床医疗行为决定的，病例首页只是临床医疗行为的反映。医院需要利用DRG支付对医疗行为的约束作用，加强对临床路径重要性的认识，加强对临床路径的管理。同时，通过加强临床路径管理，规范医院医务人员就诊和服务行为，是控制医疗费用不合理增加、提高医院医疗服务质量和效率的非常有效的手段。
加强病种成本管理
DRGs 是一种基于预付费的支付系统，与基于项目的后付费系统完全不同。就目前而言，很多可以为医院带来利润的项目将成为医院必须承担的成本。在DRG支付模式下，需要从现有的科室成本核算向更加精细化、精准化的患者成本核算转变，加强科室药品和耗材二级池的管理，建立目标成本和固定成本标准。部门中的每个 DRG 组。
2.实施要点
加强 DRG 与绩效管理的整合
(1) 实现绩效管理目标。实现医院总体战略目标，既是医院IPMS的主要抓手，也是医院IPMS需要完成的主要目标任务。没有医院的整体战略作为指导，医院的IMPS就没有支撑和方向。因此，DRGs和IPMS的结合有利于更好地实现医院的战略目标和绩效管理目标。
通过将DRG相关指标纳入医院绩效管理体系，可以更客观地评价医院和人才的综合实力，节省日常运营成本，从而增强医院可持续发展的能力。例如，提高DRG综合能力指数，促进人才均衡发展；提高各科室的CMI值，提高医院在行业内的影响力，同时促进人才队伍的培养和成长；评估DRG病例的权重和疾病类型的成本控制水平将激励医院工作人员并节省运营成本等。
(2)加强绩效组织管理。组织管理是实现医院绩效管理目标的基础。但目前，医院管理层普遍对DRG支付对医院的影响认识不够，认为DRG支付是案件首页质量的问题，只是案件科室的事情。结果，他们只把DRGs相关的工作放在了病房里，并不完全了解DRGs对医院内部管理的影响。
在健康保险层面，DRGs只是一种支付方式，但从医院内部运营的角度来看，DRGs更多的是一种管理工具。DRGs的核心是定价机制的变化，这对医院的内部运营管理提出了新的挑战，这也是DRGs对医院内部运营管理产生影响的关键。这是DRGs影响内部运营管理的关键。因此，医院需要密切关注这一点，充分利用DRG相关的管理工具，使其在内部运营管理，尤其是内部绩效管理中发挥更大、更显着的作用。
使用 DRG 指标进行绩效评估
DRG相关指标评估科室绩效，包括科室工作量绩效、运营绩效、KPI绩效评价。
(1) 工作量绩效评估。采用医疗服务绩效分和DRG病例权重两种方法对泌尿外科、消化内科、肝胆科和心胸外科4个外科的工作量绩效进行评估，并进行比较。
(2) 经营业绩评价。基于每个DRG组的历史数据，可以计算出每个DRG组的目标成本。为了更好地表示每个 DRG 组的成本变化，可以取每个 DRG 组在过去 3 年的平均历史成本，并且可以为每年分配不同的权重，最近几年被赋予更大的权重和更远的年份被赋予更小的权重。
(3) KPI 绩效评价。在使用平衡计分卡（Balance scorecard，BSC）工具构建的医生群体KPI考核体系中，医生群体的KPI考核分数可以通过假设医生群体除DRG相关指标外的所有KPI考核指标来计算。为满分，根据评分标准对DRG相关指标进行评价。
由于各部门的专业性，上述KPI中DRG组的数量和CMI值各部门之间差异很大，所以只能对部门本身进行前后对比，主要是评估部门的进度。由于时间消耗指数和成本消耗指数具有行业可比性，可直接用于评估部门与行业平均水平的比较。中低危人群的病死率是医疗安全指标，需要严密控制，一旦发生，扣分会更重。
应用 DRG 绩效评估结果
医院绩效评估的结果可以以多种方式使用。本节介绍如何使用 DRGs 的结果来计算绩效奖金、评估专业发展和控制医疗保健成本。
(1) 计算绩效奖金。
(2) 评估专科发展。利用DRGs和运营等其他指标，可以评估各医院专科的发展情况，并为各专科提出更有针对性的发展建议。部门根据技术难度和运营效率因素，可以分为明星、金牛、问题、成长四类，发展目标和方向不同。
第一象限为明星类：部门CMI高于行业平均水平（技术难度），部门有正的收支平衡（运营效率）。这些科室是医院发展的引领者，应培育发展成为国家重点专科和区域救治中心。
第二象限为金牛类：部门CMI低于行业平均水平（技术难度系数小于1），但部门收支平衡为正（运营效率系数大于1）。此类科室能给医院带来经济效益，但应通过优化患者群体结构，提高科室技术水平来加以改进。
第三象限为问题类：CMI值低于行业平均水平（技术难度系数小于1），部门收支为负（经营效率系数小于1）。这是一个严重的问题，科室不仅要控制运营成本，还要提高医疗水平。
第四象限为增长类：部门CMI高于行业平均水平（技术难度系数大于1），但收支平衡为负（经营效率系数小于1）。这些科室医疗技术水平高，在行业内有影响力，但需要采取措施控制运营成本。
五、 结语
近年来，随着国家医疗卫生体制改革力度不断加大，相应的改革措施也不断涌现。在此背景下，应用 DRG 性能评估结果存在一些限制。例如，适用范围是有限的。
具体而言，DRG的目标是对医疗服务的输出进行分类，只有临床诊断和治疗方式对患者的资源消耗和结果有明显影响的住院病例才适合。但在绩效管理中并不能适用于所有患者，例如诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果差异很大的患者不适合DRGs，因此医院内部绩效管理需要结合多种方法。
医院绩效“第四代”的推出是医疗发展到一定程度的必然产物，帮助医院解决医院绩效分配合规、合法问题。由于各家医院的情况不同，所以绩效设计指标体系也不相同，执行或者即将要执行DRGs付费的医院朋友们，需要正确认识到DRGs付费之后医院的绩效分配制度也需要跟着发生变化，甚至是翻天覆地的变化。从而更好的引导大家关注医院/科室的发展。

摘自【健康界】