笔记：非计划重返手术室政策解读【国家卫健委医院管理研究所】

主讲人：医管所焦建军时间：2022年8月 北京
主题：非计划重返手术室政策解读
p1、《2022年国家医疗质量改进目标》根据2021年度质量安全报告数据，针对突出问题和薄弱环节
          切入点
  p2：2个新增：目标8：降低非计划手术重返手术室再手术率（新增）
                         目标6：提高感染性休克集束话治疗完成率（新增）
p3：制定国家医疗质量安全改进目标的意义？
       目标管理是进过实践检验的现代化管理方法。 明确了当前医疗质量安全领域需改进的薄弱环节。2021年首次发布国家医疗质量改进目标
p4：为什么要按年度发布目标
     一年内，部分目标在改善，同时也有一些新的问题和薄弱环节暴露出来成为需要关注的重点。
p5：2022与2021目标区别
      新增了2个国家医疗质量安全改进目标：
     目标8：降低非计划手术重返手术室再手术率（新增）
                         目标6：提高感染性休克集束话治疗完成率（新增）
p6 ：如何推动目标实现
    密切合作，共同推进。各级卫生健康行政部门把推东目标实现作为年度重点，各目标核心策略，全员关注，全员参与。
p7：降低非计划手术重返手术室再手术率（新增）
p8：背景
     《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
      2011-2012年，二，三级综合医院、三级心血管病等专科医院评审标准
      《三级医院评审标准（2020年版）》
      年度《国家医疗服务与质量安全报告》
p9：目标简述：
非计划重返手术室再手术率是行业通用的反应手术质量安全的指标之一。其发生可能涉及术前评估不足，手术涉及缺陷，手术操作失误或患者术后管理不到位等多数原因。
   《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我过非计划重返手术室再手术率近年来未见明显改善。降低其发生率对提高整体医疗质量安全水平有重要意义。
p10、定义：
    患者在同一次住院期间，因前次手术导致的并发症或者其他不良结果而重返手术室再次手术。手术患者非计划重返手术室再手术率=重返手术室再次手术例数  除以  同期出院患者手术例数  
《健康报》“规范全流程 避免患者重返手术室”的文章也有提到
  不适合医院之间比较。比如三级医院重返率高，并不意味着三级医院治疗质量就比二级医院差，跟三级临床医院定位有关，手术疑难杂症要多。
p11、2017到2019年非计划重返手术室
              0-31天非计划重返手术室再次手术：     48小时内非计划重返手术室再次手术：
   17- 2019全国    0.36-0.36- 0.44                    0.13-0.12- 0.18
    三级综合     0.44-0.43-0.52                          0.16-0.13-0.21                        二级综合      0.31-0.29- 0.38                       0.12-0.09- 0.16


p12：各省市23级医院非计划重返手术室情况
三级公立医院31天内：均值0.39吉林、江苏、安徽、重庆、辽宁
二级公立医院31天内：均值0.37 新疆，广西，河南，吉林，广东
p13判定规则
包含各类急诊或者择期手术+介入治疗+内（窥）镜下治疗性操作，不包含icd-9-cm-3手术编码中注明为诊断性操作和除内窥镜下治疗性操作以外的其他治疗性操作。

住院患者手术例数（病例数）：
患者在本次住院期间实施一次或多次手术（包含各类急诊或者择期手术+介入治疗+内（窥）镜下治疗性操作，不包含icd-9-cm-3手术编码中注明为诊断性操作和除内窥镜下治疗性操作以外的其他治疗性操作。）的，均按1例统计。

p14调查问卷反馈情况
主要原因：自身病情原因（这个不应该算）、术前评估不足、术后发生并发症、技术所限、围手术期护理管理的问题等。


p15各医疗机构存在的问题有哪些？
一、对非计划重返手术室再手术的定义缺乏标准的理解。
二、部分医疗机构对该指标的管理能力不足，无法有效改进
三、尚无法实现从信息系统准确获取该项改进目标结果的指标。

p16~18目前医疗机构多采用的方式
一、在住院病案首页 或者和手术申请单/通知单上列入“是否为非计划再手术”的信息项。
二、通过提取同一次住院期间进行2次及以上手术的患者，有质控或者医务管理部门安排专人，通过读病历人工帅选非计划重返手术室再手术病例
三、医院质量安全委员授权，有麻醉科  介入治疗科邓平台科室通过手术麻醉系统或介入质量管理系统协助医务管理部门监测。
四、随着智慧医院建设的推进何人工智能技术在医疗质量管理领域的应用，通过查房记录、术前讨论，手术记录等接过话数据挖掘。
p19~p20探索数据提取 验证规则
    探索病案首页提取验证规则
7大类，813个编码
1、各种止血，涉及编码31个
2、心脑修补术，涉及21个编码
3、各类清创术，涉及编码242个
4、各种骨的翻修，在融合，涉及编码41个
5、各种装置置换，涉及编码137个
6、各种装置去除，涉及编码150个
7、各种修复术，涉及191个编码
p21~25探索过程中的存在的问题
1、填报不规范（手术时间、编码）
2、手术编码不具有非计划再手术特征，无法穷尽手术编码的筛选范围，容易造成筛漏的情况
比如：卵巢输卵管切除后的子宫切除，单从手术名称无法明确二次手术原因，且二次手术的手术编码不具有明显特征。
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3、计划内与非计划再次手术不易区分，目前的匹配方式无法穷尽
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4、患者自身原因导致的非计划再次手术，无法准确判断其再次手术的手术编码
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5、患者入院期间多次手术，手术之间的逻辑关系较为混乱，判断困难
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p26问题总结

1、首页数据质量待提高
2、临床情况复杂多变，需要仔细研究
3、目前正在努力争取通过数据的提取和分析，不断改进提取排除规则，尽可能穷尽各种情况。努力争取实现通过现有数据提取到更准确的非计划重返手术室的数据。
p27-29医疗机构如何应对
核心策略
1、专项小组，牵头部门
2、加强手术管理，
3、建立多部门联合监测及评价机制
4、运用质量管理工具，明确关键原因，制定改进措施并组织实施。
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应对策略：
1、宣传
2、组织架构、制度
3、核心制度和术前，术中，术后管理
4、....deng