【摘 要】
DRG支付体系下，病案首页编码同质化包括首页项目范围的同质化以及编码规则、编码内容、编码结果的同质化。病案首页编码同质化有利于提高基础数据质量、实现医疗数据可比、保障医保基金分配公平。对此，应完善顶层设计、升级病案系统、加强质控和培训等，不断提高医疗机构病案首页编码同质化水平。
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG）是一种病例组合工具[1,2]，目的是对医疗服务进行同质化分类和量化，从而达成医疗服务的可比性。疾病类型、治疗方式和个体特征是DRG分组的三个核心要素[3]，据此可将每个病例分至唯一的DRG病组，同时，保证同一DRG组内病例在“临床过程”和“资源消耗”两个维度上的同质性。
分组变量的编码是分组路由选择的唯一标识，是分组器完成分组路径的必要赋值。若对同一病例某类变量的编码取值不同，则可能导致分组器分组路径的选择不同，造成同质病例最终的DRG入组结果不同。DRG支付体系是以DRG分组结果为基础的，DRG组别属性如例均权重、平均住院日、次均费用等，都可能成为构建DRG支付体系的重要参考指标，因此保障编码同质化，进而保证分组结果的准确性，是DRG支付体系客观性、公正性等内在属性的必然要求。
1. 病案首页编码同质化的内涵
在DRG支付体系下，编码同质化所涵盖的主体范围不仅仅是某地区的个别医疗机构，而是要将该地区涉及医保付费的所有医疗机构都纳入其中。一方面，对医保部门来说，各医疗机构采用相同的DRG支付体系，就是要求这些医疗机构的所有病例在情况相同的条件下编码同质化。另一方面，对医疗机构来说，病案首页的编码同质化使各医疗机构处于同一DRG支付体系中，有利于横向比较。同时，利用同质化的标准和要求，可帮助医疗机构规避道德风险，杜绝低码高编的行为[4~7]。
1.1 首页项目范围的同质化
从DRG分组过程来看，病案首页各项目的结果编码特别是涉及疾病类型、治疗方式和个体特征的结果编码是影响DRG分组结果的决定性变量。同时，为了更好地把握首页项目编码的同质化，还应对各项目的客观性进行准确衡量（见表1）。
从首页项目内容来说，同质化的首页项目范围可分为疾病情况项目、治疗情况项目和涉及DRG分组的个体特征项目。其中，反映疾病情况的项目主要有主要诊断、其他诊断、入院病情和治疗转归；反映治疗情况的项目主要有主要手术及操作、其他手术及操作、手术级别、切口愈合等级和麻醉方式；涉及DRG分组的个体特征项目有性别、年龄、新生儿年龄、新生儿出生体重、住院时间、离院方式等。这些项目的编码结果是在有效分组时可能选取的重要参数，因此对其编码同质化要求较高。
从首页项目客观性程度来说，首页项目又可分为强客观性项目和一般客观性项目。强客观性项目是指项目的结果编码与患者的个体特征或手术属性存在强相关性，一般不受医生主观判断影响，如性别、年龄、新生儿年龄、新生儿出生体重、住院时间、离院方式、手术级别、麻醉方式；一般客观性项目是指项目的编码结果在一定程度上受医生主观判断和患者个人情况的共同影响，如主要诊断、其他诊断、入院病情、治疗转归、主要手术及操作、其他手术及操作、切口愈合等级。
1.2 编码规则和编码内容的同质化
（1）编码规则的同质化。编码规则即对首页项目进行编码时所要遵循的标准和方法，通过对编码规则的设定，为首页项目的编码内容和编码方法搭建标准化框架。当前DRG支付体系中，诊断、手术及操作的编码分别以国际疾病分类第10次修订本（International Classification of Diseases，ICD-10）和国际疾病分类第9次修订本手术与操作（International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures，ICD-9-CM-3）中的编码为原本，因此对诊断、手术操作进行编码时，各医疗机构应共同遵守主要诊断的选择规则、诊断修饰规则和主要手术及操作的选择规则[8]，并熟练掌握与运用ICD-10、ICD-9-CM-3中的编码指导规则，从而达到同一地区各医疗机构的编码同质化。
（2）编码内容的同质化。首页的一般客观性项目中，主要诊断和主要手术及操作是体现住院患者主要患病情况和主要治疗情况的表达项目，而其他诊断则体现了患者的合并症或并发症，这些内容对病例最终入组结果都有较大影响，甚至是大部分病例分组结果的决定性因素。现阶段，部分诊断、手术及操作的编码在ICD-10、ICD-9-CM-3中细分颗粒度较为粗糙，各医疗机构会根据临床使用的实际需要、数据统计上报的客观要求，在原始编码的基础上进行扩充衍生，形成各具医疗特点的编码字典。这些编码字典虽然满足了不同医疗机构的差异化需求，但也会给诊断编码、手术及操作编码的同质化带来不利影响。
对性别、年龄、新生儿年龄、新生儿出生体重、住院时间、离院方式、手术级别、麻醉方式等病案首页强客观性项目来说，其编码同质化较易实现。其中，性别、离院方式、手术级别和麻醉方式等离散变量项目可通过对变量结果的分类限定，达到同质病例编码结果的高度统一。对年龄、新生儿年龄、新生儿出生体重、住院时间等连续变量项目，可在所有医疗机构中设立统一的计量单位，这样也能较易达到结果的高度同质化。
1.3 编码结果的同质化
（1）编码结果的绝对同质化。编码结果的绝对同质化是指同质病例中对影响DRG分组结果的首页项目，其编码完全一致。编码结果绝对同质化是编码同质化的一种理想状态，在现实中一般只能达成同质病例少部分群体或某一类疾病群体的编码结果绝对同质化，更多情况是绝对同质化的趋近。原因在于：一方面，首页DRG分组相关项目涉及的质控内容较多，就同质病例“其他诊断”这个项目，仅凭编码主体人工质控很难做到全面统一；另一方面，编码主体对一般客观性项目编码规则的理解不尽相同，导致对主次诊断和主次手术操作的选择不同。
（2）编码结果的高度同质化。编码结果的高度同质化是指同质病例中对影响DRG分组结果的首页项目，其主要疾病、主要手术及操作的编码一致性精确到亚目层次，且通过DRG分组器的分组判断，同质病例进入相同的DRG组别。编码结果高度同质化保证了同质病例DRG分组结果的准确性和统一性，在现实中有较高的可操作性和可实现性。
（3）编码结果的一般同质化。编码结果的一般同质化是指同质病例中对影响DRG分组结果的首页项目，其主要疾病、主要手术及操作的编码一致性精确到亚目层次，且通过DRG分组器的分组判断，同质病例可能入组不同的DRG组别，但入组的DRG组别在核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）层面上保持一致。编码结果一般同质化与高度同质化的主要区别在于未能保证同质病例在个体特征、并发症/合并症上的表达一致性，导致同质病例在DRG入组结果上的分化。
2. 病案首页编码同质化的意义
2.1 有利于提高基础数据质量，持续优化DRG分组方案
DRG分组方案是以既往病例的疾病诊断、手术及操作、个体特征、并发症/合并症、离院方式和医疗费用等相关数据为基础，先采取临床经验判断为主的方法，构建各类病例分至ADRG的分组路径，再以个体特征、并发症/合并症、离院方式等细分变量，为每条路径筛选出有明确分组意义的变量，形成最终的DRG细分方案。在搭建从ADRG到DRG分组方案的过程中，采用的是以统计分析为主、临床经验为辅的判断方法，一般是以同一地区不同医疗机构住院病例3年数据为基础，通过计算各细分变量离散组别的医疗费用变异系数，与既定的变异系数显著性水平进行比较，进而决定该变量的显著性意义，因此基础数据的质量在很大程度上决定了最终细分方案的分组质量。编码同质化可最大程度保障首页编码数据的准确性，提高数据统计分析的结果效能，筛选出可靠的细分变量，使DRG细分方案更有区分度，从整体上优化DRG的分组方案，形成DRG“应用-修订-应用”的良性循环。
2.2 有利于实现医疗数据可比，不断提高医疗服务质量
编码同质化是DRG分组结果数据可比的重要前提，也是编码主体为实现医疗服务数据可比所需创造的主观条件。同质化的首页编码能为DRG分组工具提供较为理想的初始赋值，保障了源数据的主观一致性，使不同医疗机构或不同时间同一医疗机构能够对标统一的比较准线，从而达成医疗机构服务数据在横向和纵向上的双向比较，有利于发现不同医疗机构的服务差距，预测相同医疗机构的发展趋势，为医疗机构管理者制定和完善政策提供参考依据。
2.3 有利于保障医保基金分配的公平性，引导医疗资源合理使用
DRG付费是以各病例的分组权重、医疗费用等情况，计算其医保结付率，进而给予相应的医保补偿。这一过程强调了医保补偿与病例具体病情、医疗费用的相关性，使医保基金的分配更具个体特征，体现了差异化。同时，医保补偿直接反映了各病例的医保基金分配，在一定程度上体现了医疗资源消耗情况。首页编码同质化能够保证同质病例在DRG分组结果上的一致性，为计算医保结付率提供相同的变量取值规则，最大程度保障了同质病例医保结付率的同一性，从而保障了同质病例医保基金分配的公平性。同时，编码同质化能够为同质病例医保结付率个体间的横向比较、群体间的纵向比较提供可靠的依据，及时发现某些病例医疗费用的离群点，分析离群点产生的原因，进而引导医疗资源的合理分配与使用。
3. 提高编码同质化的对策
3.1 完善顶层设计，统筹各方需求
编码同质化的实现受主观、客观条件的双重影响，其中，编码主体高水平的编码能力、负责任的编码态度是编码同质化的主观前提，而准确标准的编码字典库、规范统一的编码规则等要素，则是编码同质化的客观条件。鉴于客观条件的受众是涉及DRG付费的所有医疗机构，因此在为编码同质化创造客观条件时，首先要做好组织框架、规范标准等顶层设计，通过编码校正、规则梳理等细节逐次向底层展开，使客观条件各要素与顶层目标形成有机衔接，从而产生自上而下的同质化拉力。此外，统筹考虑儿童医院、妇幼保健医院、肿瘤医院及中医院等专科医院对客观条件的差异性需求，提高各医疗主体的参与度与认可度，形成自下而上的同质化推力。
3.2 升级病案系统，提升编码质控智能化
随着医院信息化建设的不断下沉，各信息子系统建设日臻成熟，为医院各部门、各领域提供信息平台的同时，也为医院精细化管理提供了必要的数据支持，还为病案信息系统的建设与升级提供了新的切入点。现阶段医院病案信息系统的编码质控功能有限，大多依赖编码主体的人工质控，主要针对强客观项目和一般客观项目中的主要诊断和主要手术及操作进行质控，无法顾及其他诊断、其他手术及操作的质控。利用信息系统辅以人工质控，是消解编码同质化质控难题的有效手段。对此，应通过在病案信息系统中嵌入功能模块、建立医学知识库数据库，自动提取病案中涉及患者疾病与手术及操作的关键词，在进行首页编码或质控时，及时准确地提供智能提醒、警示，对编码数据进行多方位的检查和判断，进而提高编码的完整性和准确性[9]。
3.3 组建质控小组，构建二元监管体系
编码同质化水平的提高是一个循序渐进的过程，在此过程中需成立各级质控小组，对编码同质化水平进行多时点、多方位的监管，不断挖掘编码同质化水平的可提升空间。在地区层面，以医保等相关部门为首，成立由编码员、临床医生等人员组成的专家小组，对涉及DRG付费的医疗机构进行编码同质化水平评估，并提出指导性意见。在医疗机构层面，要成立由病案、临床、医技等部门联合参与的编码质控综合小组。病案编码员作为小组成员的重要组成部分，一方面要定期回顾既往编码的同质性，分析编码同质化变化趋势，另一方面对当月首页编码同质性进行事中质控，对出现的非同质性予以及时纠偏，将编码的差异性控制在最小范围内。医生、医技等相关人员要与编码员就编码同质化出现的问题进行讨论，分析原因，提出建议，并传达给各自科室，形成临床、医技和病案的三方交互，保障同质病例源编码的同质性。
3.4 加强培训，创造编码同质化的主观条件
在追求同质化的过程中，各部门需不断加强对编码人员的培训[10,11] ，使其及时了解编码规则的修订情况，提高编码能力，为编码同质化创造有利的主观条件。同时，编码员要树立大局意识，深刻认识到编码质量在DRG付费改革中的重要意义，增强编码责任心。
摘自【健康界】
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