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昨天（12月19日），国家卫生健康委办公厅印发了《医疗机构手术分级管理办法》（下称《办法》），引发业界广泛关注。《办法》一个最大的亮点是手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩，这无疑将为社会办医和基层医疗发展提供更多发展机遇，同时也将对医疗安全管理带来新挑战。
打破手术按医院等级和医生职称做的老规矩
在官方发布的《医疗机构手术分级管理办法》解读中指出，既往与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求。
这实际上就是宣布2012年8月原卫生部办公厅印发的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中“手术分级及授权管理”规定作废。尽管手术还是为四级，但其中“三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术”之规定已经成为过去式。
与此同时，各地在制定手术分级管理制度时，进一步将手术级别与医师职称紧密联系，比如没有正高级职称不能做四级手术，只有副高职称才能做三级手术等。
如今，《办法》要求医疗机构应当建立手术授权制度，具体规定为，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。这实际上就彻底打破了手术按医院等级和医生职称做的老规矩。
社会办医和基层发展将迎来诸多利好
近年来，我国民营医院从机构数量上已经远远超过公立医院，占比接近三分之二，诊所也呈现快速增加趋势。但实际诊疗量占比仍然很低，占比不到五分之一。一个最重要的原因是优质医疗资源，特别是能够引流的“名医”仍然囿于公立医院和三级甲等医院。
尽管国家出台了医师多点执业政策，鼓励社会办医机构参与医联体，鼓励大医院医生下沉基层，但实际上，由于种种客观因素限制，一方面大医院医生很难走出医院沉到基层，另一方面，即使走出去也有“英雄无用武之地”的感觉，比如去基层或民营医院会诊手术仍然面临“违规”风险，因为很多民营医院和基层医疗机构尚未通过医疗机构等级评审，有的参照确定的等级级别也很低，致使没有实施很多手术的资格。
如今，《办法》规定，手术权限不再与医疗机构等级和术者职称挂钩，显然除了极大方便群众就近就医外，也会对社会办医和基层发展带来诸多利好。
一是给医师多点执业进一步松了绑。使得更多的医师可以去第二、第三执业地点充分发挥自己的一技之长，实施自己擅长的专科手术。
二是民营医院请专家做大手术而不再被认定为“超范围执业”。之前，很多民营医院聘请专家会诊手术，由于医院没有评审确定等级或医院等级达不到实施该类手术的资格，常常可能被卫生监督部门认定为“超范围执业”并依法处罚。如今，只要受聘医师专业对口、经过专业培训合格、具备该手术技术临床应用能力，经本院按照《办法》组织综合评估后就可以授予术者相应的手术权限，就不算超范围执业。
三是为医联体、医共体优质医疗资源下沉提供了可能。同样，也使得社会办医机构和基层医疗机构更好地利用医联体、医共体，促进优质医疗资源下沉基层并充分发挥专家的作用，提升服务能力，方便群众看诊治疗。
社会办医和基层开展手术需要注意的几个问题
机遇与挑战常常是相伴生的。尽管不再挂钩，对于患者、社会办医机构和基层是大好事，但与之相伴随的就是风险也在增加。因此，作为社会办医机构和基层医疗机构开展手术需要注意以下两个问题。
一是切实履行主体责任。这也是《办法》之所以决定不再挂钩的最后一道“防线”，就是把权力与责任一并交给了医疗机构。《办法》规定，医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任。要求医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。并明确医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责。并对医疗机构医疗技术临床应用管理组织和科室的职责进行了细化。作为医疗机构要切实负起责任。
二是切实加强安全管理。医疗安全是医疗机构的警戒线，是患者的生命线，加强安全管理除了必须严格遵守《办法》提出的应当建立手术分级信息报告制度、手术分级公示制度、手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度等13个制度外，还应该特别注意八个问题：
①报告。应当建立手术分级信息报告制度，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息。
②公示。应当建立手术分级公示制度，将手术分级管理目录纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。
③评估。应当建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。术者申请手术权限应当由其所在科室手术分级管理工作小组进行评估，评估合格的应当向医务管理部门报告，经医务管理部门复核后报医疗技术临床应用管理委员会审核批准，由医疗机构以正式文件形式予以确认。
医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。
医疗机构应当建立手术质量安全评估制度，由医疗机构医疗技术临床应用管理组织定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估，三级手术应当每半年进行评估，四级手术应当每季度进行评估。
④授权。应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。
⑤论证。应当建立手术技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本机构首次开展的手术技术，应当组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展该手术技术临床应用。
⑥首次开展。医疗机构应当重点关注首次在本机构开展的手术技术的质量安全。应当重点关注首次在本机构开展的手术技术的规范化培训工作。
⑦四级手术。医疗机构开展省级以上限制类医疗技术中涉及手术的，应当按照四级手术进行管理。医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。
⑧多点执业医师的注册和亚专业。由于不再挂钩，民营医院和基层医疗机构可能会更多地邀请专家会诊手术，但要按照医师外出会诊管理办法规定来，如果是常态化，要特别注意按照多点执业政策办理相应的执业注册手续。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
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