|
手术、介入及有创操作安全核查制度 在进行手术、介入及有创操作时，为确保正确的手术部位、操作和患者，指导并规范安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，特制定此制度。 一、手术：是指在诊治过程中通过切割、去除、改变或植入方式对人体疾病或功能失调进行检查和/或治疗的程序。 二、介入：是在数字减影血管造影机、CT、超声和磁共振等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创治疗的一系列技术的总称。 三、有创性操作：是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作，包括穿刺、切入皮肤，或在人体中插入器具或异物的操作。 四、手术安全核查：是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 五、手术暂停（Time-out）：即将开始手术前，在手术场所，由整个手术团队全体人员必须停止一切操作参加手术核对的必须步骤，是手术前最后一次核查。 六、手术安全核查 1、麻醉前核查（Sign-in）：是患者进入手术间后，麻醉开始前的安全核查，由手术室护士主导，实施手术的人员、麻醉医师及清醒可合作的患者共同参与。 2、手术室护士核对患者身份，包括姓名、ID号、性别、年龄、腕带信息，术前准备情况，包括皮肤状况、术野皮肤准备情况、静脉通道建立情况，患者过敏史、假体、体内植入物等； 3、实施手术的人员核对手术方式、手术部位及标识，查看手术知情同意书，核对抗菌药物皮试结果、术前备血、及影像学资料等； 4、麻醉医师查看麻醉知情同意书，确认麻醉方式，检查麻醉设备、血氧监测、气道或呼吸功能等； 5、实施手术的人员、麻醉医师、手术室护士均应高声读出核对内容并以口头方式反馈“正确”或“错误”，核实所需的所有文件和医疗相关设施均就绪、正确且可用； 6、若患者清醒可合作，应鼓励患者参与核对过程，如说出自己的姓名、手术部位等。若患者进入手术间已处于意识不清、不合作或出现情绪不稳、极度紧张、恐惧时，需要实施手术的人员、麻醉医师、手术室护士三方共同核对患者身份； 7、手术室护士记录手术小组全体成员核查过程，实施手术的人员、麻醉医师、手术室护士三方在《手术安全核查表》（见附件1）签字。 8、手术前核查（Time-out）：手术医师切开皮肤前，即麻醉医师实施麻醉后，患者摆放正确手术体位，手术医师消毒病人皮肤，铺好手术巾后开始实施。由手术室护士主导，术者、麻醉医师共同参与。手术室护士大声说出“Time-out”开始，参与手术的全体人员必须停止一切操作，保持安静。 9、手术室护士核对患者腕带，大声念出患者的姓名、ID号、性别、年龄等身份识别信息； 10、手术医师介绍患者姓名、手术方式、手术部位与标识，手术医师念及手术部位标识时，用手指出“手术部位”，由手术室护士确认核对，再次与相关影像学资料确认，陈述预计手术时间、预计失血量、手术关注点； 11、麻醉师陈述麻醉风险预警、麻醉关注点及应对方案； 12、手术室护士陈述手术物品灭菌合格、仪器设备运行情况、植入物准备情况、术前预防性应用的抗生素、术前术中特殊用药情况； 13、手术医师、麻醉医师、手术室护士均应大声说出核对内容并以口头方式反馈“正确”或“错误”； 14、核对无误后，由手术室护士宣布“Time-out”结束，“手术开始”； 15、同一患者2个或2个以上部位手术，应在每个部位切皮前都进行手术前核查（Time-out）； 16、手术室护士记录手术小组全体成员核查过程，并代表手术小组在《手术安全核查表》签字。 17、患者出手术室前核查（Sign-out）：患者离开手术间前，由手术室护士主导，实施手术的人员、麻醉医师共同参与。 18、手术室护士主导，三方共同核查确认患者身份识别信息，手术用药及输血的核查、手术用物清点、手术标本、皮肤完整性、各种管路（喉罩/气管插管、中心静脉通路、周围静脉通路、动脉通路、伤口引流、胃管、尿管等）； 19、实施手术人员确认手术方式； 20、麻醉医师陈述患者去向，核查仪器设备是否需要检修； 21、手术室护士记录手术小组全体成员核查过程，实施手术的人员、麻醉医师、手术室护士三方在《手术安全核查表》签字。 22、手术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 七、介入及有创操作安全核查 1、介入及有创操作项目 2、介入及有创操作开始前核查：由操作者主导执行“Time-out”程序，参与人员根据介入/有创操作小组的成员而定，即使只有一个人进行操作，也必须执行“Time-out”程序，以确认患者、介入及有创操作和部位的准确。 3、介入/有创操作小组成员核对患者身份，包括姓名、ID号、性别、年龄、腕带信息，静脉通路建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、物品准备情况、假体、体内植入物； 4、操作者核对介入/有创操作的部位及标识、方式、查看介入/有创操作知情同意书、影像学资料等； 5、需麻醉、镇静的介入/有创操作由麻醉医师核查麻醉知情同意书、确认麻醉方式及检查麻醉设备是否安全； 6、操作者记录介入/有创操作小组成员核查过程，核对无误后，介入/有创操作小组的成员在《介入/有创操作安全核查表》（见附件2）中签字。 全部手术、介入及有创操作必须进行安全核查，按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 静脉注射造影剂、普通的采血、各种注射、留置胃管或导尿、灌肠等常规诊疗、护理操作不包括在有创操作的安全核查中，只执行查对制度中的三查七对。 住院患者安全核查表应归入病历中保管，非住院患者的安全核查表由操作者所在科室负责专册保存一年。 XXX医院 手术安全核查表 | | | | | | | | 患者姓名、ID号、性别、年龄正确： □ 是 □ 否 手术方式确认： □ 是 □ 否 手术部位与标识正确： □ 是 □ 否 手术知情同意： □ 是 □ 否 麻醉知情同意： □ 是 □ 否 麻醉方式确认： □ 是 □ 否 麻醉设备安全检查完成： □ 是 □ 否 血氧监测建立： □ 是 □ 否 气道障碍或呼吸功能障碍： □ 有 设备/提供支持 □ 无 皮肤是否完整： □ 是 □ 否 术野皮肤准备正确： □ 是 □ 否 静脉通道建立完成： □ 是 □ 否 患者是否有过敏史： □ 是 □ 否 抗菌药物皮试结果： □ 是 □ 否 术前备血： □ 是 □ 否 假体： □ 有 □ 无 体内植入物： □ 有 □ 无 影像学资料： □ 有 □ 无 其它： | 患者姓名、ID号、性别、年龄正确： □ 是 □ 否 手术方式确认： □ 是 □ 否 手术部位与标识确认： □ 是 □ 否 手术、麻醉风险预警： □ 是 □ 否 手术医师陈述： □ 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注 □ 其它 麻醉医师陈述： □ 麻醉关注点 □ 应对方案 □ 其它 手术护士陈述： □ 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 植入物准备 □ 术前预防性应用抗生素 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其它 是否需要相关影像资料： □ 是 □ 否 其它： | 患者姓名、ID号、性别、年龄正确： □ 是 □ 否 手术方式确认： □ 是 □ 否 手术用药、输血的核查： □ 是 □ 否 手术用物清点正确： □ 是 □ 否 手术标本确认： □ 是 □ 否 皮肤是否完整： □ 是 □ 否 各种管路： □ 喉罩/气管插管 □ 中心静脉通路 □ 周围静脉通路 □ 动脉通路 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其它 患者去向： □ PACU □ 病房 □ ICU □ 急诊 □ 离院 仪器设备需要检修： □ 是 □ 否 其它： | | | | | | | | | | |
科室： 姓名： 性别： 年龄： ID号： xxx医院 介入/有创操作安全核查表 科室： 姓名： 性别： 年龄： ID号： | | | | 介入/有创操作场所：□ 导管室 □ 杂交手术室 □ 消化内镜中心 □ 门诊手术室 □ 急诊 □ 妇科门诊 □ 口腔科门诊 □ 病区 □ 其他： | 介入/有创操作开始前安全核查： 患者姓名、ID号、性别、年龄正确： □ 是 □ 否 介入/有创操作部位与标识正确： □ 是 □ 否 介入/有创操作方式确认： □ 是 □ 否 介入/有创操作知情同意： □ 是 □ 否 静脉通路建立完成： □ 是 □ 否 患者是否有过敏史： □ 有 □ 无 抗菌药物皮试结果： □ 有 □ 无 物品准备情况： □ 物品灭菌合格 □ 仪器设备运行正常 假体： □ 有 □ 无 植入物准备： □ 有 □ 无 影像学资料： □ 有 □ 无 其他： 以下项目用有麻醉医师参加的核查 麻醉知情同意： □ 是 □ 否 麻醉方式确认： □ 是 □ 否 麻醉设备安全检查完成： □ 是 □ 否 | | | | |
介入及有创操作项目 | 
