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随着输血医学的高速发展，对临床用血提出了更高的要求，如何“科学、安全、合理、有效”的利用有限的宝贵血液资源更好的为临床医学发展服务，抢救患者是当今的一个重大课题。鉴于许多临床医生对输血指征掌握不好，存在许多输血不合理现象。而且有许多医生错误的认为患者“出多少”血液就得“补多少”血液制品，这种错误的观念太根深蒂固了。所以在此分享一个案例。 ❖ 01 简要病史 file:////private/var/folders/4d/rl28ns0n4_g2chcfwfhlkcvc0000gn/T/com.kingsoft.wpsoffice.mac/wps-fangxiaoguo/ksohtml//wps1.jpg 患者，男性，67岁，患者血型A型RhD阳性，抗体筛查阴性。因腹腔镜胃癌根治术入院，患者术前Hb 93g/L，术中出血200ml，没有临床缺氧症状和其他症状，补液2000ml,尿量500ml，术中输注A型RhD阳性去白细胞悬浮红细胞3U，术后连续复查三天血常规结果分别是Hb:107g/L，109g/L，109g/L。 患者出血200ml，没有组织缺氧等其他的临床症状，生命体征稳定，该患者根本不需要输血，可以通过患者自身代偿机制可以调节,根据外科输血、围术期输血的专家共识,全血和成分血使用中华人民共和国卫生行业标准WS/T623-2018和临床输血技术规范---手术及创伤输血指南等认为该患者输血不合理。 对于病人生命体征稳定，Hb正常的患者（或稍微低一点点的），任何年龄阶段均能耐受10%循环血量的丢失（该患者是成年人，失血200ml，远小于10%循环血量，正常人去献全血都是200-400ml量。）在正常情况下，一个人体内的血液总量大约为体重的百分之八。如体重五十公斤的成年人，全身大约有4000ml血液,10%循环血量即400ml。临床治疗结果表明每失血1ml时输注3ml平衡液即可维持病人血容量平衡，平衡液输入机体后约1/3进入组织间隙,1/3排出体外,剩余1/3保留在血管内。 围术期输血的专家共识认为[1-2]： 1. 血红蛋白>100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。 2. 以下情况需要输红细胞: (1) 血红蛋白<70g/L ; ( 2) 术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ或 Ⅳ级的心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者; (3)术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持血红蛋白>100g/L以保证足够的氧输送) ; 3.血红蛋白在70～100g/L之间, 根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞; 临床输血技术规范—手术及创伤输血指南认为[3]： 红细胞的适应症 (1)血红蛋白>100g/L，可以不输。 (2)血红蛋白< 70g/L，应考虑输。 (3)血红蛋白在70-100g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 全血和成分血使用--中华人民共和国卫生行业标准WS/T623-2018认为[4]： file:////private/var/folders/4d/rl28ns0n4_g2chcfwfhlkcvc0000gn/T/com.kingsoft.wpsoffice.mac/wps-fangxiaoguo/ksohtml//wps2.png 注：高海拔地区及婴幼儿患者可依据病情适当提高Hb阈值。 6.2.4.2 活动性出血患者 活动性出血患者由临床医生根据出血情况及止血效果决定是否输注红细胞。 6.2.5 输注原则 6.2.5.1 浓缩红细胞、悬浮红细胞按照ABO和RhD同型且交叉配血相容性原则进行输注。 6.2.5.2 洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞按照交叉配血主侧相容性原则输注，优先选择ABO同型输注。 6.2.6 输注剂量 6.2.6.1 患者未出现活动性出血时，红细胞使用剂量根据病情和预期Hb水平而定。输注1U红细胞可使体重60kg的成年人Hb水平提高约5g/L（或使Hct提高约0.015）。婴幼儿每次可输注10mL/kg-15mL/kg，Hb水平提高20g/L-30g/L。 6.2.6.2 患者处于活动性出血时，红细胞输注剂量取决于失血量、失血速度及组织缺氧情况。 6.2.6.3 洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞等在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加。 ❖ 实际上术中输血的指征很不好掌握，有时候患者病情变化快，临床医生也经常很为难，临床医生判断要不要输血也不能仅看血红蛋白量，要结合血压，心率，手术时长，血气分析等实验结果和临床症状。同时也要对比病人术前的状态，有些患者长时间补液不够，血液浓缩导致血色素升高，导致“假”性增高。 术中和术后输血在腹部外科围手术是很常见的，及时准确评估输血量对患者的预后至关重要。有条件的医院可以通过观察血栓弹力图 (TEG)结果，结合患者生命体征、尿量、血红蛋白、红细胞压积等传统指标，更能准确评估患者输血指征。与传统常规实验室检测结果（血常规，凝血功能等）相比，TEG能准确评估腹部术前、术中、术后出血和输血量,尤其是活动性出血[5]。
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