病案首页相关错误导致低风险死亡病案的发生案例分析

DRGs低风险死亡率作为一项衡量医疗质量安全的重要指标，被纳入三级医院评审（2020版）之中，在三级公立医院绩效考核内容“医疗质量”三级指标之中，也有一项“低风险组死亡率”的考核指标，日常中DRG绩效考核对该项内容的考核占比也较大，可见该指标的重要性。病案首页数据又是如何影响该项指标，本文将从该指标定义出发，对病案首页相关错误导致低风险死亡病案的发生案例进行分析，希望能够帮助大家规避此类错误。
一、DRGs低风险组患者住院死亡率
定义
年度运用 DRGs分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。
计算方法
低风险组病例死亡率 =低风险组死亡例数/低风险组病例数× 100%
指标说明
（1）分子：低风险组死亡例数是指考核年度低风险组出院患者死亡人数之和。
（2）分母：低风险组病例数是指考核年度低风险组出院人数之和。
（3）利用各DRGs组病例的住院患者病死率对不同DRG组进行死亡风险分级。

二、病案首页数据对低风险死亡率的影响
首页采集到的数据内容来源于病历内容，与病历质量、首页质量直接相关。发生低风险组死亡病历后，通过病案首页填报查找原因，通常发生低风险组死亡病历不是诊疗和护理出现问题，多数情况是首页诊断选择、编码、手术操作填写、编码上报存在错误和纰漏所致。

由于主要诊断选择及编码是DRG入组的关键，同时医师对于死亡病例的主要诊断选择往往存在较大分歧，容易导致由于主要诊断填写不正确而误入低风险死亡病案的情况发生，导致在医院绩效考核时不必要的扣分情况。
根据某院对2020-2021年期间的43分低风险死亡病案的调查，在临床工作中常见的因主要诊断选择错误而进入低风险死亡组的情况有：
①选择“大帽子”诊断作为主要诊断。如：某老年女性患者因喘憋1月余收入院，6年前行冠状动脉支架植入术，以冠状动脉性心脏病、心功能III级收入院。入院后以纠正心衰为主，7天后患者喘憋情况加重，意识不清，家属拒绝一切有创操作，最终死亡。医师选择冠状动脉性心脏病作为主要诊断，该病案进入低风险死亡组。
分析：心力衰竭是冠状动脉性心脏病病情恶化导致的疾病，也是入院时即有的临床表现，在整个住院诊疗过程中，医师是围绕心力衰竭进行治疗的，心力衰竭显然比冠心病对患者危害更大，花费精力和治疗时间更长，按照“三最”原则，所以正确的主要诊断是：心力衰竭。
②未选择住院期间主要治疗的疾病。如：某老年男性，因股骨粗隆间骨折伴肺炎收入院，入院后股骨粗隆间骨折保守治疗，积极给与抗感染治疗，3天后肺炎无好转，嗜睡状态，转入重症监护室行呼吸机辅助呼吸，病情持续无好转，呼吸衰竭死亡。医师选择股骨粗隆间骨折作为主要诊断，造成该病例进入了低风险死亡病案组。
分析：住院期间主要治疗的疾病应作为主要诊断，所以正确的主要诊断应该为肺炎。
③肿瘤患者主要诊断选择错误。如：某老年女性患者因肝癌终末期继发肺、腹腔、骨骼等多部位转移，因胆道梗阻收入院，因患者恶性肿瘤终末期状态，进行介入治疗患者耐受困难，与家属商议只进行对症支持治疗，7日后患者死亡。医师选择梗阻性黄疸作为主要诊断，造成该病例进入了低风险死亡病案组。
分析：肿瘤患者处于肿瘤终末期状态且只进行维持性救治的患者，正确主要诊断应为恶性肿瘤终末期维持治疗。《三级医院评审（2020版）》公布了115个低风险病种，当死亡病例发生，医师应谨慎选择以下主要诊断：

病案首页是医保付费、医院绩效考核、医教研防的主要依据。只有加强对临床医师、质控医师和编码员的病案首页填写规范的学习培训，通过相关职能科室和临床科室上级医师的质量监控，增加交流与沟通，推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量，才能够使病案首页更加真实的体现医院的绩效指标和管理能力。

摘自【健康界】