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随着药品零加成、带量采购、医保控费、DRGS等政策的不断推出，药品的成本属性凸显，安全、有效、经济的用药需求日益提升，通过指标管控药品费用不合理增长，是国家的大政方针。
《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》中56个指标有10个指标与药学有关，《三级医院评审标准（2022年版）》从15个方面19个药学指标考核药事管理，《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标（2021年版）》涉及6大类15项指标，一共44个指标（部分指标可能有交叉）。基于所有药学指标，笔者主要从规范药品采购和使用、处方审核与点评、药师的主体地位、提高药学服务收入等四个大的方面进行分析。
粗放的药占比控费措施该改了！1.1 药品管理现状药占比一度是公立医院综合改革的重要抓手，但是粗放的药占比控费措施还是存在一些弊端：一是成本费用的转稼，通过控制药占比、耗占比，使药品、耗材费用增速降下来了，但公立医院办医的自主性和积极性被压缩；二是遏制了患者的需求，部分公立医院因为药占比的要求，拒绝使用必要的、疗效好、副作用小的高值药物，不仅影响患者就医体验，还可能延误患者病情。药学考核指标中用合理用药的相关指标取代了以往单一药占比指标，将医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例作为核心指标进行管控，表明国家卫生健康委不单单重视药占比，更重视医疗服务收入占总收入的比例，标志着公立医院绩效考核揭开了精细化控费的序幕。1.2 指标要求与具体措施在费用控制方面，新增了门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等指标，考核医院主动控制药品费用不合理增长情况，表明新医改更注重患者单次就医负担的感知度和药品费用控制。国外诸多实践证明，良好的药学服务的开展可有效控制药品费用不合理增长，如选择高价药还是平价药、如何进行药物处方组合、药品使用量的多少，直接影响着个体终端支付的药品费用，这就需要由药师和医师合作制定、实施与监测、调整患者个体化药物治疗方案，在保证治疗效果的前提下，选择平行替代药物、追求药物处方组合与药品使用量最优，缩减其住院或用药成本，降低其再次入院治疗的二次成本，从而减少和避免无效医疗、过度医疗，保证药品疗效的同时，降低药品费用。在药物采购和使用方面，细化为中标药品的使用比例、抗菌药物使用强度、辅助用药的收入占比等指标，划清了政府调控权与医院自主权的界限。建立辅助用药目录，对重点监控药品实施管控：一是组织药学、临床专家建立医院重点监控药品的用药指南与规范；二是对重点监控药品实施严格审核，按照主要诊断与用药指南、限定病种严格管控；三是将基本药物、抗菌药物、重点监控药品种纳入处方点评，对点评不合理医师进行通报并处罚，保障安全用药；四是对44个指标分解到各临床科室，每季度检查，未完成的指标下发整改通知，按照医院相关文件进行处罚，并作为下一个季度检查追踪整改内容。在基本药物使用方面，《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》增设对于基本药物处方使用品种数量占比的考核内容，提出了门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比等指标。为了提高基本药物占比，各级医疗机构应建全基本药物的遴选、引进、评价、考核及监管等各项制度，将基本药物使用占比分解到每个临床科室，实行院科两级考核，考核结果与医生职称晋升晋级、年度评优挂钩。
《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》（指标18、19）
《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》合理用药（指标 16）
从随机抽样后人工点评到全部处方动态监控2.1 处方审核与点评现状 很多医院还未进行前置审方，处方审核流于形式；处方点评样本量较少，以随机抽样后人工点评方式开展，自动化程度不高；仅能发现少部分表浅的不合理用药问题，无法洞察深层次的不合理用药行为；缺乏持续改进的干预措施。2.2 指标要求 患者应在药师审方之后才能划价交费，绩效考核中以点评处方数占处方总数的比例作为考核指标，表明医疗机构应加大处方审核与点评的力度，健全处方点评体系。从处方点评率的计算公式来看，增加点评处方的数量，是提高处方点评率的唯一途径。2.3 具体措施 各级医疗机构应成立处方点评领导小组，事前审核和事后点评同时进行。加强处方管理信息化建设，采用前置审方软件审核与人工审核相结合的方法，对不合理处方进行有效干预和拦截，减少不合理处方。运用数据驱动处方点评模式，全部处方适时动态监控、周总结与整改反馈、月专家评审、季度汇总讲评并动态更新点评模式的点评模式。可开展处方点评竞赛，如住院医嘱点评竞赛和门诊处方点评竞赛，以点带面，提高全院合理用药意识与水平。
《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》
明确药师的主体地位药师是合理用药的守护神3.1 合理用药现状不合理用药不仅对患者健康及生命安全造成威胁，还大大增加了社会负担，造成医疗资源的浪费。美国规定，若在审核处方过程中发现问题，且必要时进行介入，成为药师依法守法，行使专业和伦理的职责，也是中心职责。我国发布的《医疗机构处方审核规范》中指出：药师是处方审核的第一责任人。医疗机构所有处方均应经药师审核后，方可进入划价收费与处方调配环节；对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的处方，应当由药师进行人工审核。3.2 指标要求《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》将每百张病床药师的人数纳入考核，《三级医院评审标准（2022年版）》将药学专业技术人员占比、每百张床位临床药师人数作为监测指标，把传统的药学专业技术工作重点由 「药」 转向 「人」，进一步明确了药师在临床用药中的主体地位。3.3 具体措施3.3.1 药学服务要贯穿全程包括药物治疗之前和药物治疗过程中以及愈后恢复等任何时期，药师应从根本上抓住患者问题的关键，最大程度应用药学知识解答患者的疑问，保证患者安全用药，提高药物治疗效果，切实改善医疗质量，真正成为合理用药的守护神。3.3.2 对患者进行人文关怀 药学服务中的人文关怀指药师除了为患者提供必需的药学服务外，还要为患者提供精神的、文化的、情感的服务，以满足患者的健康需求。主要体现在：检查处方的合理性、实时动态监测、 报告药物不良反应、建立个性化的电子药历、提供最新的药学情报和信息服务、提供用药个性化的咨询服务。用适合的方式对待和爱护患者，打消患者的顾虑，提高患者依从性，使医疗效果达到最佳化。3.3.3 构建智慧药房 一是通过微信或医院的APP等手机终端，让患者查询处方信息、药品用法、用量、注意事项等信息；二是打通药房和其他院内信息系统对接，减少病患排队取药时间；三是利用APP对患者进行用药提醒、用药随访、药物重整等工作，充分利用互联网技术，满足患者多元化需求。3.3.4 临床药师驻科 临床药师到相关专业驻科，参与临床科室药学查房、危重症会诊、药物选择、药学指标管控等等，指导临床合理用药。
提高药学服务收入加快药学服务转型4.1 大力鼓励自制制剂使用，提高药学服务收入。国家相继出台了鼓励中医药科技创新、鼓励有条件的医院成立区域制剂中心、医疗机构自制制剂实行自主定价等一系列利好政策，为医院大力发展自制制剂提供了原动力。我院制剂科有专业的制剂研发（药学三级岗位2人）、生产、检验人员，有规范的原材料及成品储存场所，获得省药监局核准的糖浆剂、栓剂等18种剂型61个批准文号，拥有「脑心康胶囊」、「咳喘停膏」等一系列具有自主知识产权的品牌制剂。尤其值得一提的是，我院结合前期临证经验和随州地区气候特征，针对随州市重点人群、普通人群分别研制生产的新冠宁合剂（治疗方）、（预防方）已被纳入《2022年湖北省新冠病毒感染者居家用药指引》目录。根据本地新冠病毒感染现阶段大多数人「阳康」阶段体虚、咽痛、咳嗽等症状，研制了具有益气健脾、宣肺化痰、润肺止咳功效的新冠宁合剂(补肺止咳方）。由此，通过制定科学合理的激励政策，鼓励医生使用自制制剂，采用量化考核与季度考核相结合的方法，不断提高制剂收入，调整药品收支结构。4.2 加大静脉用药配置使用我院静脉用药集中调配中心（PIVAS）是首批通过湖北省卫生健康委验收的，覆盖所有临床科室，日均调配量3000多袋，年配置费2000多万元。PIVAS的运行真正实现了从「医-护」综合模式转变为「医-药-护」结合模式，不仅为病人提供优质的医疗服务，同时提高了药学服务收入，是以合理用药为核心的现代医院药学工作的新亮点。4.3 大力发展药物临床试验(GCP) 借助光华基金与第三方服务机构达成协议，启动了多中心临床研究，首个IV期临床试验项目——克林玫在真实世界的临床使用研究启动，与省内顶尖GCP机构联盟共建，搭建临床研究平台，将GCP建设作为医院的一个学科建设，构建人才培养、学科建设、成长转化三大体系，推动医院转型。2022年7月7日，国家卫生健康委公立医院绩效考核平台公布了2020年度三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果，我院综合考核得分695.6分，在全省68家三级综合医院中位列第10名，全国第270名，较2019年提升了85名，国家监测指标等级为B++，随州及周边区域排名第一。我院药学部以「点评竞赛为抓手 合理用药上台阶」案例参加了国家卫生健康委医政医管局指导、健康界主办的第七季改善医疗服务行为全国擂台赛活动，获得了「全国百强案例」 和「最佳人气奖」二项殊誉。药事管理是医院药学的重要组成部分，我院要逐步完善绩效考核管理指标，以三甲复评为契机，积极推进各项药事管理：强化处方审核与点评、加大抗菌药物使用强度的管控、加强国家基本药物的采购与使用、增加国家集中采购中标药品的采购、降低门（住）诊次均药品费用、提高药师在医疗服务活动中的主体地位，减少不必要的大处方、药物滥用，多层面提升合理用药水平，提高药学服务收入，调整药品收支结构，以有限的药物资源实现最大程度健康效果的改善。
作者｜程万清
程万清，二级主任药师（正高三级岗位），执业药师，随州市首届高层次医疗卫生人才，现任随州市中心医院药学部副主任，以第一作者在国家级核心期刊上发表专业论文36篇、SCI论文1篇。湖北省执业药师协会第五届理事、湖北省执业药师协会药物治疗管理专业委员会委员、湖北省科普作家协会医学科普专业委员会药学分会常委、湖北省医学鉴定专家库疫苗接种异常反应专家、《中国药房》网络版编委、《湖北医药学院学报》编委等。
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