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在日常护理工作中，出于医生要求床位的安排更加合理化，经常会开具倒床医嘱，因为倒床发生的各种护理不良事件也是屡见不鲜。诸如通知检查对象错误、医生开具医嘱错误、标本采集对象错误、给药错误、、甚至输液（血）对象错误等，这些不良事件的发生在很大程度上会影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和经济负担，并由此引发医疗护理纠纷（和）或事故，影响医疗护理工作的正常运行和医护人员的人身安全。那么，倒床后如何避免护理不良事件的发生呢？本文通过一起亲历的抽血通知错误事件进行分析，希望对各位护理同仁有所助益。
首先和大家重温一下护理不良事件的分级：护理不良事件按事件的严重程度分为4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件或临界错误事件）—由于及时发现错误，未形成事实。
案例回顾 1月8日我值夜班，1月9日晨起正在为患者进行空腹取血，突然听到呼叫器响了，为当前患者抽完血后我回到护理站，看到是19床康大爷找护士，我急忙到19床，问康大爷有什么需求，康大爷说：怎么还不给我抽血？我一宿没喝水，渴的要命！我的大脑飞速运转，昨晚核对的时候没看到19床有医嘱抽血啊。我说：大爷您先别急，我去核对一下，如果有医嘱我马上过来给您抽血。大爷说那你快点去吧，昨天下午都通知我不吃不喝了，到现在还不抽血，怎么搞的嘛。 我回到护理站，反复把康大爷的医嘱看了好几遍，就是没有啊。于是我又到19床跟康大爷解释并没有抽血医嘱，康大爷说你确定没有是吧，那我喝水了，后面要是再让我抽血你负全部的责任！我问大爷：是谁、什么时候通知您抽血的啊。大爷说：昨天下午5点多，有个护士通知我和20床大爷夜里12点以后不吃不喝准备早起抽血，20床大爷的闺女可以给我作证，她担心我记性不好，晚上睡觉之前还提醒我了呢。听到这里，我排除了是康大爷自己记错的可能。我说大爷您该喝水喝水吧，我看了好几遍医嘱确实没有相关的抽血项目。早上事情比较多，我得先忙去。说完我继续给剩下两个患者抽血，还没完事呢，康大爷又摁呼叫器了。 我问大爷有什么事情，大爷气呼呼地说：你现在就把你们领导给我叫过来，给我解释解释到底怎么回事，通知我不吃不喝准备抽血，现在又不抽血了，我们是病人啊，渴了一夜算怎么回事，你赶紧的，把你领导叫过来给我道歉！我说大爷您先消消气，生气对身体不好，您看现在还不到7:00，领导还没来呢，等到8:00领导一来我就告诉她这件事情，我们一起查查怎么回事。康大爷大声说道：我能不生气吗，本来就是病人，还发烧，半夜里就想喝水，一直忍到现在。我说大爷我特别能理解您，您先平复一下心情，再过个把小时护士长就来了，到时候查清楚是我们的责任，第一时间来给您道歉。我这会儿还有好多工作没干完，就不陪您了。本来早上就赶时间，因为康大爷的事情又耽搁了不少功夫，我顾不上追查事情的原委，继续投入到工作中。 早上7:45医护交班，交完班我跟护士长讲了一遍事情的经过，正好当时通知抽血的责任护士也在，我们一起弄明白了事情的真相： 1月8日下午责任护士打印好采血签贴好采血管后，按照床号顺序把采血管摆放好，然后通知对应床号的患者做抽血准备。19床原来的患者是个小姑娘，后来倒床到了单间14床，然后19床收了康大爷住院。14床小姑娘张某住在19床时开具有采血医嘱，但是倒床后打印的采血签上床号仍然是19床，电脑相关系统并没有因为倒床而自动更改。责任护士仅按照床号通知抽血准备，没有仔细查对姓名，导致抽血通知错误。我回想了一下，晚上核对采血医嘱时还纳闷，14床张某的采血管为什么还单独放了一个呢，原来误以为那个是19床的采血管了。 弄明白了事情发生的前因后果，护士长带着我们一起到患者床旁给予真诚的道歉，康大爷表示理解，接受道歉。事后，护士长组织我们进行了不良事件讨论，总结了事件发生原因及整改措施。
原因分析 1. 医院相关信息系统不完善，患者倒床前的化验申请在倒床后不能自动变更床号。 2. 相关责任护士为高年资护士，其职称为主管护师，主要原因还是未严格执行查对制度及身份识别制度。 3. 科室相关质控检查不足。 4. 疫情放开后，病人数量多且病情重，护士工作量大。 5. 医护带病坚守岗位。
整改措施
1. 相关信息系统漏洞反馈给护理部，进一步完善优化系统。 2. 严格执行查对制度及身份识别制度，科室内定期开展相关培训考核，护士长逐一落实掌握情况。 3. 贴采血签时仔细查看床号、姓名，落实好身份识别制度（至少用两种以上识别患者身份的方法），发现问题及时处理更改。 4. 通知采血前将床号、姓名、化验项目核对无误后，再行通知。 5. 可以建立倒床清单，包括药品、化验检查、医疗文件、个人物品等，倒床时逐一落实，避免漏项。 这次抽血通知错误事件，虽未造成事实上的护理差错，但是给我们以警示：三查八对务必要贯穿在我们每一项护理操作之中。护理工作无小事，我们要牢固树立风险意识，认真落实各项规章制度，善于观察和总结经验教训，消除护理不良事件发生的隐患，保证医疗护理安全。
作者：天津医科大学总医院 黄宝玺
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