医疗质量指标统计及质量控制思考

医疗质量指标统计及质量控制思考陈新程凯璇郑州大学第一附属医院

当前，我国对于医疗机构的各类评审、评价，已经成为我国卫生行政，特别是医政管理的重要举措，有助于引导医院自我管理和健康可持续发展[1]。通过近几年发布的三级综合医院评审细则、二级以上公立医院绩效考核及国家卫生健康委办公厅每年印发的《国家医疗质量安全十大改进目标》等各项评审或检查的要求[2],可以看出，对医院的评价方式已由过去的定性指标为主转向定量指标为主，“运用统计学方法，用指标和数据说话”已成为各项考核评价的最基本要求。2019年，国家卫健委办公厅先后印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》,建立了相对完善的绩效考核指标体系，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价共4个方面，全面评价医院的管理效能[2,3,4]。医院绩效考核共55项三级指标，其中有50项是明确的定量指标；二级公立医院绩效考核指标体系共28个指标，全部为定量指标；2021年5月，国务院办公厅下发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出，“在医院发展中需全面开展公立医院绩效考核，持续优化绩效考核指标体系。” 足以说明数据指标在医疗质量管理中的重要地位和作用，直接决定了医疗管理质量的结果体现乃至整个医院管理绩效的成果体现。因此，精确的统计医疗数据、合理的应用指标，成为医院良性发展的必需条件之一。医疗数据及指标的精确统计，可以为决策者提供科学的依据，可以反映医院的医疗质量、工作效率及运营情况等。通过对指标数据的评价、应用及追踪，可以实现更加精细化的管理。但是，如果指标本身数据来源不可靠、数值不准确、利用不合理，将直接影响医院各项考核的结果，甚至对医院管理决策产生误导，影响医院未来的发展。因此，指标数据来源的是否可靠，指标的利用是否合理，指标的统计是否存在偏差，指标的设定是否符合实际，是否能准确的评价各项工作或管理绩效，是质量管理中需要思考和探索的问题。

1 指标统计相关问题现状

统计就是要从变异现象中找出它的趋势或规律性，同质指标所表现的某种特征或趋势是受一定的条件限制，在进行统计分析时应在同质的基础上进行比较[5]。医疗质量评价指标由一个名称和一个数值组合而成，是反映医院医疗工作质量特征的科学概念和具体数值表现的统一体[6]。医疗质量指标的统计需要有统一性、客观性、准确性，应整合资源，减少对各项指标的重复性统计。通过医疗质量指标管理，不断规范临床操作，提高临床诊疗水平[7]。

在实践和交流中发现，目前，医疗机构医疗质量数据与指标统计及管理普遍存在以下问题：①数据统计的可信度不高，主要是由HIS系统的数据质量及多渠道的数据统计方式造成的。②数据失真。受统计学方法不同、指标含义和公式理解不到位、统计口径不统一等因素影响，在实际工作中存在指标数据失真、与实际情况不符的现象，数据的质量及适用性存在问题。③信息化水平需要逐步提高，信息系统整体的不完善影响了数据统计的质量，从而影响了最终结果[8]。同时，信息手段的不完善亦是导致统计口径不一致、数据结果不一致的重要原因之一。四是从病案等医疗文书提取的数据不准确。病案的准确性和全面性决定着数据的准确性与可信度，特别是病案首页的书写质量，不仅影响医院数据的统计、分析和评价，也影响省级和国家级数据相关考核数据的提取。如果病案书写质量不高，将直接对指标数据质量产生负面影响。

2 指标统计相关问题原因分析2.1 工作人员数据统计意识不足，专业性不强

临床/职能科室与数据统计部门之间存在信息不对称性问题、沟通不顺畅等问题。职能管理科室数理统计工具应用水平尚待提升，无法根据管理目的，提出清晰的指标统计需求；信息统计部门则存在临床医疗专业背景欠缺，数据抓取、统计方式等无法体现管理要求，与医疗管理的需求之间存在差距和“错位”。

2.2 指标体系建设不科学[9]

建立指标体系时，指标来源多样化，但未根据管理目的进行分类和梳理，未列出优先级监测指标及日常指标先后顺序，指标过于冗杂和主次不分，导致数据繁杂无规律，无法反映出问题。

2.3 信息系统不完善

近年来，医疗机构信息化发展迅速，各类业务管理系统多种多样，不同软件之间统计口径及计算公式不一致，加之不同厂家软件之间的端口对接问题，导致部分数据指标数值差异，指标数据的“重复”和“空白”同时存在，需要人工二次归集、整理，存在一定的人工误差，效率低且准确性差。

2.4 医疗文书书写不规范

病历文书书写内容的不正确导致数据统计的不准确，尤其是病案首页的书写和质控有待加强。有些医疗机构未能充分利用相关质控指标开展病案质量管理工作，主管部门对病历及病案首页的书写培训不到位，质控方案不明确，质量控制力度不足，也是导致抓取的数据和指标统计存在问题的重要原因。

2.5 指标来源零散

医院HIS系统在收集数据时存在多且零散的特点，指标可信度的降低表现是漏报、填写错误、填写不准确、与实际情况不符合等[10],任一零散环节在出现填写错误或者不准确时，统计数据整体都将受到干扰。

3 建议及措施3.1 建立多层级医疗质量指标管理组织架构

医疗质量指标统计管理应是医院质量管理的重点之一，多层次、多维度的质量管理体系是医疗质量指标统计管理及质量控制的保障和基础。在“三级质控”管理体系[11]下，建立“三级指标质量管理”架构(图1)。即：在医院质量与安全管理委员会(决策层)下，成立“指标管理小组”(监测层),成员为各相应职能部门负责人及指标管理员，根据部门职责负责相应类别质量指标的管理，保证了所有指标均有人关注、有人监测，持续改进；明确各项指标数据来源的责任科室(执行层),使一线科室明确需要重点在哪些方面提升和改进质量；直接受院长领导的质量管理部门[12]作为日常事务管理机构，定期收集和整理全院各质量指标数据，分析运行情况，并及时反馈至医院质量与安全管理委员会(决策层)及各指标管理小组(监测层),及时整改改进，形成PDCA循环管理[12]。同时，质管部门还应建立培训制度，多种形式开展质量控制与管理相关培训活动。

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图1 医院质量指标管理组织架构 [url=]下载原图[/url]

3.2 建立科学的医疗质量数据指标体系

指标体系的建立，①符合卫生行政管理部门设定的指标体系，如公立医院绩效考核、HQMS(医院质量监测系统)七类指标、《三级综合医院评审标准(2020版)》、“患者安全十大目标”、NCIS(国家医疗质量管理与控制信息网)、国家单病种质量监测平台、各省级相关数据收集系统[13]等数据上报要求，根据国家/省级要求目标设定本院目标；②根据医院的发展战略目标选择指标，包括医院的年度总结及计划、计划预计达到的目标值，使指标符合医院的发展导向；③根据医院管理职责的划分、临床专科的发展及为解决目前发展中存在的问题进行设定目标，比如制定符合医院发展现状的质量改进与患者安全计划，设定院级患者安全指标、院级优先级指标及职能科室管理指标(具体数量视医院实际管理情况而定)等，以指标来确保医院一定时期内的质量发展重点和方向；④根据医院的管理挑战选择关键指标，以医疗质量持续改进，保障医疗安全为核心，以ICD诊断、单病种管理、临床路径、日间诊疗等为突破点，选择相应的指标。

3.3 成立专门的统计部门/小组，明确工作职责

为加强医疗统计工作力量，确保医疗数据的质量，在医院的发展中，必须高度重视医疗统计工作[14]。①在医院质量与安全管理委员会下设置了院、科两级指标管理小组，分级管理，明确职责，并于临床及职能科室分别设置指标专员岗位，负责指标管理及应用，每季度由医院质管部门组织分析指标运行情况，制定《未达标指标改进计划表》,明确改进措施；②于病案管理科下设专职数据统计组或单独成立统计部门，按照时间节点统一数据口径，按照月、季度、年进行监测统计打包数据，统一对外发布，从而消除孤岛效应。

3.4 提升信息系统水平，搭建决策支持平台

医院信息系统是获取指标数据的主要渠道，方便易得。因此医院信息系统的完善与否也会影响指标的选择使用[15]。需要注意以下几点：①对于信息系统管理，需完善信息系统的管理规范，按照统一的规范、统一的口径执行，并建立奖惩制度；②提升人员的综合能力和水平。要通过不断学习、培训来提升信息相关业务能力，使数据统计人员能够及时对各项数据实施处理，同时能够根据医院的运营发展，对系统不断进行优化；③利用好决策支持平台，医院管理决策支持平台能够为管理者提供各种决策信息以及解决问题的参考依据，并同时实现对上级卫生管理部门的数据上报工作[16],比如利用好国家卫生健康委员会HQMS(医院质量监测系统)等平台，以实现科学化、精细化、专业化医院管理。为了提高医疗质量评价指标的科学性，可以依托云计算、大数据等信息技术手段，加强医院信息系统建设，建立包括病案首页在内的医院医疗数据平台。以电子病历及管理流程为基础，应用DRGs技术理论[17], 细化病历档案内容，为数据采集提供支持[15]。

3.5 对指标的形成及评价进行及时、适时的更新

指标的更新应符合卫生行政部门的要求和导向，应与医院的发展相结合，及时更新数据库及相关模板，每年设定不同的质量改进与患者安全计划及对应的指标内容，特别是院级优先级指标的制定，从而更有效的指导管理。对于临床专科指标，按照相关指南要求，每年选择2～3个重点指标进行监测、改进，建立各专科指标体系。国家卫生健康委办公厅每年均会印发《国家医疗质量安全改进目标的通知》及其改进目标说明，医疗机构按照国家医疗质量安全目标内容及时更新院内目标及指标，由医院质控部门牵头，完善组织架构，设定具体计划及时间节点，建立院内目标及指标管理方案和流程，及时进行监测及持续改进。

3.6 严格执行十八项医疗核心制度及各项诊疗规范，提升质量控制力度

只有每位医务人员严格遵守核心制度及诊疗规范，才能保障源头数据的质量。应以病历书写、特别是病案首页为抓手，以医疗十八项核心制度为核心，量化督查表格，定期进行督查、反馈，规范诊疗行为，保证数据的真实性和准确性。在执行规范的基础上，准确完成病案首页等各项质量指标相关文书的书写，对规范临床诊疗行为、促进医疗服务的标准化和同质化具有重要意义。

3.7 适时进行指标数据验证

为确保指标有效性和数据的真实性，指标能有效反映和体现医疗质量管理情况，在增加新指标、数据源改变、收集对象发生改变(如样本量增加、统计口径改变)、与官方公布数值偏差较大时，即需要对指标数据进行验证。验证的方法包括：①结果验证。对同一样本数据，可由不同人员用相同的统计方法，进行统计分析，如对来源于病历的指标，可由不同人员对同一批病历进行审查，对指标数据结果进行验证；②数据元素验证。适用于数据来源为现场资料的指标，如对指标“急性脑卒中患者的DNT时间(入院至实施静脉溶栓时间)”的验证，可由质控人员到现场核查，以验证数据的真实性。

3.8 利用多种表现形式统计指标，合理分析，提升数据利用率

根据不同的数据类型及结果呈现，可采用以下形式表现指标结果：如平均住院日统计采用柱状图表现；人数及增减幅度分析可采用双坐标图表现；出院人次及门诊人次分析可采用塔状图表现；病床使用率及其他各项使用率可采用折线图表现；手术占比可采用饼状图表现；疾病谱分析可采用玫瑰图表现；分析低优指标、高优指标可采用雷达图表现；同时展示不同科室或者专业手术数量和难度，可采用四象限图；解决医疗数据比较中的实际问题，建议采用数据尺形式，数据尺具体分类包括分位值数据尺、基准值数据尺、平均值数据尺等。科学使用数据表现工具，以达到事半功倍的目的。另外，在实际的指标运用中，受各种复杂因素及医院实际情况影响，同一指标可能代表的意义不尽相同。因此，在客观统计、评价的基础上也应考虑医院实际情况，必要时可提出详细的佐证材料，来提升数据的可应用性。

4 结语

综上所述，医疗质量指标数据的精确统计及利用是提升院科两级医疗质量管理水平的基础，医疗质量指标可以为医院质量控制管理提供明确的管理决策依据。相关数据及指标的统计、考核要求再次于国家层面提出。因此，在各项质量与安全相关文件指导下，我们应当结合医院实际，树立全局观念，跳出繁重、低效的管理现状，统筹规划，利用好科学的决策支持平台，统计精确数据，每月、季度、年根据指标数据对各科室发展进行指导，全院全员参与，通过数据和指标的不断改进，共同实现医疗质量的持续改进。

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