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近日，国家卫生健康委印发了《2023年国家医疗质量安全改进目标》（全文附后）。2023年国家医疗质量安全改进目标中有8项来源于2022年目标，相关目标均是对医疗质量安全影响重大、行业高度关注、具有进一步提升空间的目标，需要行业坚持不懈的推进有关工作。在此基础上，根据既往监测发现的突出薄弱环节，新增了两项指标，其中一项就是“降低住院患者围手术期死亡率”。
围术期是住院患者死亡率较高的环节，因而国内外都将围术期死亡率作为评价手术、麻醉质量与安全以及患者康复的重要和关键指标。早在2014年，世界卫生组织就已将其列入《全球100项核心健康指标》。
围术期是指从患者决定接受手术治疗开始到基本康复的一段时间，涉及术前评估、麻醉和手术治疗、术后恢复等。这是围绕外科手术治疗的评估、治疗和康复过程，一般包括术前5~7天，术中及术后7~12天，或至30天。
通过对国家卫健委发布的质控指标梳理，以单病种质量监测信息项（2020 年版） 胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）为例，质量控制主要体现在以下几个要点： GLI- 1 基础影像学检查 GLI- 2 术前评估 GLI- 3 手术适应证 GLI- 4 围术期预防性抗菌药物使用情况 GLI- 4. 1 预防性抗菌药物种类选择 ★GLI- 4. 2 首剂抗菌药物使用起始时间 ★GLI- 4. 3 术中追加抗菌药物情况 ★GLI- 4. 4 预防性抗菌药物停药时间 ★GLI- 5 术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施 GLI- 6 输血量 GLI- 7 术后并发症与再手术情况 GLI- 8 术后影像学复查情况 GLI- 9 病理诊断采用 2016 CNS WHO 肿瘤分类情况 ★GLI- 10 WHO 病理分级Ⅱ级以上肿瘤进行免疫组化 / 分子病理学检测情况 ★GLI- 11 出院前完成完整神经功能评估和生活质量评估情况 GLI- 12 住院期间为患者提供健康教育与出院告知五要素情况 GLI- 13 手术切口愈合情况 GLI- 14 离院方式 GLI- 15 患者对服务的体验与评价
从胶质瘤手术质量控制过程来看，整个围术期的质量控制发生在事前、事中以及事后，需建立全流程的围术期质量管理体系，主要分为三个环节：
一是事前质量控制，从环境、设备、技术、人员、应急预案的准入及多学科联合诊疗入手进行源头预防； 事前质量控制关键是术前评估环节，以高龄患者重大手术为例，术前评估从心功能评估、肺功能评估以及其他评估：肝功能下降：关注白蛋白及凝血功能；肾功能下降：药物半衰期延长；胃肠道功能及疾病评估：是否存在反流误吸风险，以及避免围术期应激性溃疡；凝血功能评估：停用抗凝药时，注意桥接治疗及围术期血栓性疾病的发生；肾上腺激素功能异常患者：关注激素的用药剂量、药效、频率及时间长短。通过以上评估结果，相关科室给予相关建议及应急处置方案。
影响术前评估问题分析：
01
1.诊疗流程：病历书写遗漏、三级查房未执行、术前讨论不充分，检查结果欠齐全、危重症抢救不及时、未能充分估计预后不足；
02
2.知情同意：未能详细交代病情、未交代原发病风险、患方理解度不统一、无备选方案； 03
3.患方因素：病史描述不清、麻醉评估患者不在病房、不能提供完整病史资料；
04
4.医方因素：病史采集不完成、未能与其他科室绩效评估、未能掌握手术指征；
05
5.设备耗材、药品因素：药品准备不完全、无替代方案、换算剂量不准确；
医务部应该以问题为导向，从手术医生、麻醉医生、手术室护士三方面对术前评估进行规范，建立术前评估质量评价体系, 涵盖一级指标16项、二级指标50项, 其中一级指标涵盖手术适应证、手术医生分级管理、三级医生查房制度、术前护士评估、麻醉前评估、麻醉前评估的时间和空间条件、麻醉前评估的相关培训、麻醉前评估的制度和流程、检验及辅助检查的有效性、病史收集的质量、麻醉方案的制定、重点患者或特殊情况的上报或讨论等; 明确指标内涵及计算公式; 体系同时兼顾管理效率指标, 如临时停手术率、临时用血率、相关不良事件及并发症发生率等。
二是在手术过程中，进行手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估，实时数据抓取手术麻醉系统，推动手术过程的标准化、流程化； 01手术安全核查手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
02手术部位标识手术部位标识是手术医师向患者和/或家属说明手术标识目的，并邀请患者和/或家属参与，核对患者身份、手术名称及手术部位等信息无误后，对手术部位体表所做的标识，不宜在体表进行标识的可做书面标识，以避免手术错误的发生。 03手术风险评估手术风险评估标准则是依据：（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。
以上三项流程形成工作SOP，通过信息系统实时抓取数据，对相关流程文档进行实时抽查比对，并形成考核制度进行质量考核，促进手术流程的持续改进，保证手术质量。
三是要在终末端，对不良事件实行报告、听证制度，并对死亡病例及时进行讨论反思。
不良事件的上报是根据PDCA管理理论，促进医疗护理改进的重要措施。不良事件的根本目的是发现安全问题，进行根因分析，改善组织系统，防范类似事件再次发生，是促进医疗护理良性改进的重要措施之一。
借鉴医疗不良事件SH9分类法，依据“有无管理过错事实，是否造成后果”为原则进行分类，将管理不良事件按照事件后果和管理因素分为4个等级。Ⅰ级事件：存在管理过错或过失并且造成后果的事件。根据后果的严重程度构成“管理事故”或“管理差错”。Ⅱ级事件：无过错或过失但造成后果的事件。主要由不可抗力或与管理行为无关的偶发因素引致不良后果。Ⅲ级事件：存在管理过错或过失但未造成后果的事件。IV级：无过错或过失也未造成后果的事件。医院各职能处室根据主管工作事项，进行不良事件的类别分析及级别界定。
医院应当积极鼓励医疗不良事件报告，各科室和职能部门各级各类人员发现医疗不良事件时均有义务和责任向有关部门报告。科室应制订本科室不良事件处理预案，并对本科室人员处置不良事件流程进行培训，有典型意义的应组织讨论，吸取教训。医院各级各类人员一发现医疗不良事件，应及时向规定部门报告，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。对医疗不良事件已经发生或能预见发生的当事人，隐瞒不报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报，一经查实，严肃处理。
对于死亡病例，要认真履行死亡病例谈论制度，对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施，有针对性地开展医疗质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。
文章汇编自：
1.围术期质量控制模式在医务管理部门应用探讨——以“FMEA法提升麻醉术前访视质量”为例。作者：王莉、李天佐、刘文涛，王晓宁，周茁，李德华、于海蛟 2.病例分享丨高龄患者重大手术的围术期管理，讲者：王芸荟 3.医院管理不良事件上报系统如何建立，护理管理 4.手术安全核查与手术风险评估制度，护理管理
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