所有医保人注意！DIP监管规则来了！

[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]2023年3月1日郑州市医保局公布了《郑州市按病种分值付费（DIP）监管办法（试行）》，明确公布了《郑州市DIP监管规则（第一批）》和《郑州市DIP重点监控指标》。

[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]《DIP监管规则》共有8类，大体上可以分为对数据质量的监管（合规性规则和规范性规则）、对入院质量的监管（增加住院频次规则和降低标准住院规则）、对入组质量的监管（反套高规则和反套低规则）、还有对医疗质量和费用转移的监管。这对其他地区的医院内医保合规同样具有参考意义，今天小编再次转发供大家参考学习：

郑州市DIP监管规则（第一批）

序号	规则分类	规则名称	内涵说明
1	合规性规则	住院天数异常	根据病人出院日期和入院日期，计算住院天数，判断住院天数是否在有效区间,如不在有效范围内，则提示住院天数异常。
2	合规性规则	非标准编码	上传诊断编码不能用类目和亚目编码，应上传细目（全码名称），所有诊断编码和所有手术编码，必须符合医保2.0版ICD-10、ICD-CM-9编码。
3	合规性规则	诊断冲突	检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某两个诊断存在内涵矛盾(例如“b01.900水痘不伴有并发症”与“b01.801水痘肝炎”)。则提示诊断A与诊断B冲突。
4	合规性规则	无效主诊断	检查上传主诊断，如主要诊断为空或不适合做主诊断相关编码，则提示无效主诊断。
5	合规性规则	诊断编码重复	检查上传诊断编码是否存在重复编码，包括主诊断和其它诊断，如出现重复编码，则提示其重复。
6	合规性规则	手术编码重复	检查上传手术编码是否存在重复编码，包括主手术和其它手术，如出现重复编码，则提示其重复。
7	反套高规则	联合诊断	ICD编码中存在一些联合诊断，当出现疾病伴随合并症时应当上传联合诊断编码，继续分开上传编码后，作为次要诊断的编码可能影响DIP组别，导致DIP分组不准确，影响DIP支付效率。例如：“099.400x033妊娠合并急性心肌梗死”,应进入“O99.4循环系统疾病并发于妊娠、分娩和产褥期”病种，如分开上传以“i21.900 急性心肌梗死”为主诊断和“z33.x00x001妊娠状态”为其它诊断则将进入“I21.9未特指的急性心肌梗死”病种或空白病组。检查上传的主诊断和所有次要诊断，如存在应联合编码却未进行联合编码的情况，则提示诊断A与诊断B存在联合诊断C。
8	反套高规则	手术与收费项目不符	手术与收费项目存在一定对应关系，检查上传手术和收费项目，筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况，如上传手术缺少收费项目，提示手术缺少收费项目。
9	反套高规则	高套高编	通过诊断升级形式，将病例诊断高套至高分值病种。
10	反套低规则	低套低编	通过诊断低编形式，将低倍病例转化为正常病例。
11	规范性规则	病案首页和结算清单上传及时	按照《郑州市按病种（DIP）分值付费业务经办规程(试行)》（郑医保办〔2021〕108号），定点医疗机构需于每月15日前通过河南省医保信息化平台接口及时上传病案首页、医保结算清单数据。
12	规范性规则	病案首页和结算清单上传完整	每月全量上传医保结算清单和病案首页数据。
13	规范性规则	必填字段不可缺失	结算清单应根据最新版接口规范和医保结算清单填写规范要求，必填项不得为空，主要诊断标识、主要手术标识准确。
14	规范性规则	病案信息保持一致	病案首页和结算清单信息是否与原始病案资料一致。
15	增加住院频次规则	可疑分解住院	筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，如存在连续的两次住院且住院天数间隔小于15天，其中前一次入院与后一次入院为同一系统疾病外科转内科，或可在同一住院期间完成的两次手术分两次住院进行，则提示分解住院可疑单据。
16	增加住院频次规则	可疑分解住院	参保人以同一诊断，同一医疗机构，15天内再次入院的判定为分解住院可疑单据。
17	增加住院频次规则	二次住院评分	针对因相同诊断在同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院，评估不同疾病特征影响下二次入院的概率，综合评价医疗机构二次入院率与标准值的偏离程度，重点监督二次入院评分较高医院。
18	降低标准住院规则	住院配药	计算病例药品费用占总费用百分比，排除放化疗病种病例，如药品费用占总费用>90%,且患者离院方式为医嘱离院，为住院配药可疑单据。
19	降低标准住院规则	体检住院	计算病例检查检验费用占总费用百分比，排除放化疗病种，如检查检验费用占总费用>90%,且患者离院方式为医嘱离院，为体检住院可疑单据。
20	降低标准住院规则	低标入院评分	针对不同病种，建立基于大数据的低标入院临界病种分值（RW）确定机制，基于疾病特征分析不同病种低标准入院的可能性，结合概率分级对低标准入院率进行综合评估，重点监督低标入院评分较高医院。
21	医疗质量规则	低风险死亡率	重点监督低风险病种死亡率较高医院。
22	费用转移规则	住院向门诊转移	住院期间将治疗费用向门诊或院外进行转移等转移费用情况。
23	费用转移规则	住院费用前置	住院前将检查费前移至门诊等转移费用情况。

郑州市DIP重点监控指标

序号	监管维度	指标	释义
1	费用发生情况	总费用	医疗机构某个时间阶段的纳入DIP结算病例的总费用。
2		次均费用	次均费用=总费用÷总住院人次
3		次均费用增长率	住院次均费用增长率=[（结算期内住院次均费用-上年同期住院次均费用）÷上年同期住院次均费用]×100%
4		实际报销比例	实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用
5		自费费用占比	自费费用占比=患者自费费用÷医疗总费用
6		亏损和盈利前三病种	每个病种按照医疗机构DIP支付的医保基金-按项目付费的医保基金的支付差额倒序（和正序）排在前三的病种。
7		平均费用变化较大(前三)病种	每个病种的平均费用同比或环比差异值排列在前三的病种。
8		检查检验占比	检查检验费用占医疗总费用的比例。
9	医疗服务质量与能力	病例组合指数(CMI)	病例组合指数值（CMI值）=医疗机构总分值÷该医疗机构总病例数÷100。
10		药占比	药品费用占医疗总费用的比例。
11		医用耗材占比	耗材费用占医疗总费用的比例。
12		时间消耗指数	时间消耗指数=Σ（该医疗机构该病组平均住院日÷全部医疗机构该病组平均住院日×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数
13		费用消耗指数	费用消耗指数=Σ（该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用×该医疗机构该病组病例数）÷该医疗机构总病组病例数
14		平均住院日	指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。
15		入出院诊断符合率	入院诊断与出院诊断符合率=入院诊断与出院诊断符合人数÷出院总人次×100%。
16		31天内再住院率	31天再入院率＝31天内再入院人次÷出院总人次×100%
17		病例数前三病种	统计医疗机构当期病例数量排名前三的病种
18		人次人头比	住院人次人头比=住院总人次÷住院总人数
19	入组情况	出院人次	一段时期内出院患者的总人次。
20		出院病例入组率	DIP入组率=DIP入组病例数÷DIP住院患者病例数×100%
21		覆盖DIP病种数	按照郑州市病种目录，月度及年度病种的使用数量。
22	病组病例异常变化	总分值	统计医疗机构各月总分值及其变化情况。
23		高倍率病例占比	倍率大于2倍以上的病例÷总病例数
24		低倍率病例占比	倍率小于0.5倍以下的病例÷总病例数
25		病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病组数量、名称	病例数在50例以上且增长率或下降率为50%以上的病种数量、名称。
26		高倍率病例主要病种(前三)	高倍率病例中病例数排名前三的病种。
27		低倍率病例主要病种(前三)	低倍率病例中病例数排名前三的病种。

[color=rgba(0, 0, 0, 0.9)]备注：由于各地医保政策有所不同，本文仅供参考！