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xx医院医共体总医院统一医疗质量管理试行细则 为全面贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，推进县域医疗卫生共同体建设，根据《河北省加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》（冀医改办〔2022〕4号）、《xx市加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》（医改办〔2022〕7号）、xx人民政府办公室关于印发《xx加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》等相关文件精神，为加强xx医院医共体统一医疗质量管理水平，规范各项诊疗工作，结合xx医院医共体实际情况制定本方案。
一、统一医疗质量管理目标：
总医院指导各分院构建系统化、规范化的院科两级的医疗质量控制体系，落实医疗质量核心制度，精细化管理， 规范诊疗行为，落实医疗质量督导检查，强化三基三严训练及急救技术培训，指导各分院使用质量管理工具加强落实医疗质量持续改进。总医院通过定期抽查加强对各分院医疗质量质控管理工作进行质控。
二、统一医疗质量管理组织：
（一）成立医疗质量同质化管理工作小组（总院质控制管理中心） 职 责：负责统筹医共体的医疗质量管理工作，日常工作由总院质控管理中心负责。定期组织xxxx医院医疗、护理、药剂、院感技术骨干，深入到各成员单位进行业务指导，完善基层医疗、护理质量控制制度，建立统一的质量控制标准，加强质量监督，防范和化解医疗风险。落实医共体内医护人员交流、进修安排，组织医疗护理核心制度的督导落实。 主任： 成员：列表如下：
（二）设置医务管理小组 医务质控小组： 统一医共体总医院医疗质量管理委员会，按照《医疗质量管理办法》\《十八项医疗核心制度》及医共体总医院相关医疗工作制度，督导规范临床技术操作及流程，并进行监管。统一制定总医院医疗质量管理方案，建立医疗质量监控指标体系和评价方法；定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。
病案质控小组： 统一医共体病案管理委员会，负责病历质量管理；协助制定病案管理制度、院内病案交接制度、病案复印制度及落实情况督查。
三、统一医疗质量管理考核:
总医院将各分院医疗质量考核纳入总医院季度考核计划，根据总医院医疗质量考核标准对各分院医疗质量情况等进行同质化考核，根据日常工作中发现的问题进行统计、分析和总结，提出针对突出问题的持续改进措施，不断的推进PDCA 管理循环。通过考核促进各分院医护人员医疗质量管理能力的持续改进。考核内容如下： （一）依法执业情况； （二）科主任负责制； （三）医疗文书书写质量：环节病历质量、终末病历质量； （四）核心制度落实情况； （五）知情同意、会诊、危急值、输血制度管理、医患 沟通、服务满意度情况； （六）院感管理情况； （七）防保工作管理情况； （八）医患纠纷情况； （九）门诊患者管理情况； （十）不良事件监测并及时上报情况。
四、统一医疗质量管理流程: 分院专项质量活动： 一、各分院按照医疗质量管理办法要求，按照月份开展科室质控工作，科室质控活动记录在附件五《科室质控活动记录表中》，每月底上交到总院质控中心。 二、各分院质量负责人负责组织建立出院病案首页、门诊病历、归档病历质控活动，每周五开展质控工作，每月底统计本月质控情况上交到总院质控中心。 三、各分院质量负责人负每月组织两次核心制度检查，检查结果纳入科室考核，每月将检查情况上报质控中心。 四、每半年负责人召开相关委员会会议，会议决策及相关持续改进内容上报质控中心。 总院质量活动： 1、每季度到相关分院开展一次质量联合检查，组织质控中心相关专家针对医疗、护理、院感、病案管理等工作进行季度联合检查。 2、每半年组织开展各分院组织质量负责人到相关医院进行质量互查工作。 3、每半年组织总医院专家参加分院的相关委员会会议，并给与相关指导。 四、其他 本管理方案自印发之日起执行，在执行中完善。由xx医院医共体总医院负责解释。
xx医院医共体质控中心
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