PDCA循环对临床危急值管理质量的影响研究

PDCA循环对临床危急值管理质量的影响研究高振1钱程2沈君华21. 南通大学第二附属医院、南通市第一人民医院放疗科2. 南通大学第二附属医院、南通市第一人民医院医务处

危急值（Critical Value）是指某项检验、检查的异常结果，提示患者处于生命危险的状态[1]，此时需及时救治和处理，以挽救患者的生命。为保障患者安全，确保医疗质量，提升工作效率，防止医疗差错事故[2]，需加强对危急值的管理。根据质量与安全管理的要求，2021年南通市第一人民医院（以下简称“我院”）以三级综合医院复核评审为契机，应用PDCA循环管理方法，全力做好危急值处理的管控工作，提高医务人员对危急值的重视程度，进一步发挥电子病历五级功能[3]，提高危急值的管理质量。

1 计划（P)1.1 发现问题

通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）调取我院数据，并查阅各临床科室危急值登记本及相关病历。2021年1～6月我院检验科发出住院患者危急值共26 889条，其中有效通知26 871条（99.93%），护士接到通知后，及时报告（在5分钟内报告医生）24 253条（及时报告率90.20%），医生接获通知后，及时处置（在30分钟内采取相应处理措施）22 241条（及时处置率82.71%），及时记录（6小时内记录危急值病程录）20 333条（及时记录率75.62%）。

1.2 查找原因

为了解危急值管理中存在的问题，2021年7月，通过调查问卷形式对各临床科室医务人员200人随机进行临床危急值管理质量影响因素的调研。调研分析显示，影响临床危急值管理质量的因素包括：信息化平台不完善、护士接收不规范、护士报告不及时、医生处理不及时、医生病历书写不及时、职能部门管理不到位。

1.2.1 信息化平台不完善。

我院检验科危急值除通过电话通知各科室外，还通过信息系统直接传输到各病区医生工作站、护士工作站，同时还以短信形式通过信息平台发送到开具检验单医师的手机上，医生、护士可以在各自的工作站查看危急值消息，但该信息系统并非闭环管理模式，无互通反馈机制，检验人员无法得知危急值是否及时处理。

1.2.2 护士接收不规范。

护士接到检验科通知危急值的电话后，可能因危急值的知识不足、不清楚接收流程、思想不重视等原因，危急值结果未能复述，危急值登记本未能规范记录，如未书写检验科报告医师的工号、姓名等，以致不能及时报告医生，医生不能及时处置危急值。

1.2.3 护士报告不及时。

护士接收危急值报告后，可能因责任划分不准确、责任心不强、不清楚报告流程，或因各种原因联系不上开单/管床医生（如医生手术）等，致使报告时间延长。

1.2.4 医生处理不及时。

医生接到护士报告的危急值后，可能认为该结果与患者病情不相符，故对报告结果不信任，或由于医生与护士沟通不到位、处置培训力度不够，或者由于该医生已下班，以致于医生处理危急值的时间延长。

1.2.5 医生病历书写不及时。

医生接获危急值报告、采取措施处置病情后，由于不重视病历书写、病历书写培训不足，或处理医生已下班等原因，致使医生书写危急值处置病程录不及时。

1.2.6 职能部门管理不到位。

相关职能部门（医务处、护理部），未能定期对危急值的临床实践进行总结，故不能定期更新和完善危急值管理制度，亦不能及时发现并更新设置不合理的危急值项目、范围。职能部门对危急值报告制度的有效性缺少定期质控、评估，对危急值报告、处置的及时性、有效性监管力度较弱，且绩效考核机制不完善，导致危急值的管理无法得以提升。

利用鱼骨图对上述原因进行要因分析，圈选出13个要因：信息系统非闭环管理模式、护士接收消息培训不到位、护士危急值知识不足、护士责任划分不准确、护士不清楚危急值报告流程、医生与护士沟通不到位、医生处置培训力度不够、病历书写培训不足、医生不重视病历书写、处理医生已下班、危急值管理制度不完善、危急值项目/范围设置不合理、质控频次不足，与相关文献报道基本一致[4,5,6]。

利用柏拉图对13个要因进行真因验证，根据二八法则，确定影响危急值管理质量的3个真因：信息系统非闭环管理模式、医生不重视病历书写、危急值管理制度不完善。

2 对策实施（D)2.1 完善信息化平台，形成闭环管理

加强信息处与医务处、护理部、检验科、各临床科室之间的沟通，将医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、电子病历系统整合到一起，形成统一的信息系统平台。整合后的系统平台能自动识别、提示危急值，检验结果若为危急值，信息系统则自动识别，并提醒检验科相关人员。检验科通过信息系统将危急值发送到医生工作站、护士工作站，并有语音或醒目的文字提示。医生工作站界面同步弹出危急值信息对话框，显示患者基本信息、危急值项目及结果、开单医生及报告人信息、开单时间和报告时间，医生点击查看时，系统自动记录医生姓名及处理确认时间，待医生填写危急值处理方式后，才能关闭对话框，继而进行下一步的医嘱开具、病历书写等操作。

整合后的系统平台新增了危急值的查询功能，临床医师可通过医生工作站中的“危急值处理结果”版块、医务处通过医务管理工作站中的“危急值处理结果”版块，查询历史危急值数据。点击“危急值处理结果”按钮，弹出查询界面，可以自主选择查询条件，包括科室、主管医生、患者姓名、住院号、日期范围和危急值类型（检验、检查），历史危急值数据内容包括：患者姓名、住院号、开单医生、上报时间、医生处理时间、护士处理时间，再点击每条危急值的“查看详情”，就能查看具体的危急值项目及结果、开单时间、报告时间等。

2.2 加强病历书写培训，制作结构化病历，自动插入病程录

医务处组织全院各级医护人员参加病历书写培训，加强对病历书写的质控考核。医务处组织临床医生和检验科人员，护理部组织护士，定期或不定期以线上视频会议、线下岗前培训、专题讲座、科室培训等多种形式，对危急值的认识、接收报告流程、处置方法、处置病程记录书写等组织学习、培训，并进行考核。依托我院电子病历五级功能，在电子病历系统中创新制作结构化病历，并将危急值的提示与电子病历中病程录的书写相关联。当医生登录电子病历时，系统自动判断患者是否存在危急值，如有，则自动插入病程录模板，确保医生及时记录危急值处置情况。如未书写该病程录，医生不可按时间节点书写其他病程记录。这样有利于提高危急值处置记录的规范性，提高病历质量。

2.3 改进危急值管理制度。

院部、医务处联合护理部、信息处、检验科和各临床科室，成立院科两级危急值管理小组，进一步明确各组长、组员职责，讨论更新并统一危急值项目及标准，优化危急值报告流程，完善信息系统上报、处置、记录、反馈功能，加强流程的培训，制定程序性的应对、处置建议，明确危急值报告、接收、处置、记录等各环节节点的时限要求，规范诊疗行为，进一步提升危急值的管理质量。

医务处、护理部定期或不定期对危急值报告各环节的规范性及准确性、及时性进行质量督查，确保患者安全。因危急值报告流程落实不当或不及时而造成不良事件的，对相关责任人及科室采取通报批评、行政/经济处罚等措施。医务处、护理部定期对危急值的管理开展总结分析，协助各科室持续改进危急值管理制度。

通过改进危急值管理制度，落实各项监管措施，建立长效的奖惩机制，院内医技人员、医务人员不断提高责任心和业务水平，均能熟练掌握危急值知识，有序衔接危急值报告流程各环节，缩短报告处置时间，患者病情得到有效处理，减少了医疗隐患，降低了医疗风险，医疗安全得到更大程度的保障。

3 检查（C)

对策实施后，通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）调取2021年8～12月的危急值数据，并查阅各临床科室危急值登记本及相关病历。2021年8～12月，我院检验科发出住院患者危急值共24028条，其中有效通知护士24019条（99.96%），护士接到通知后在5分钟内报告医生的有24253条（护士及时报告率97.64%），医生接获通知后，在30分钟内采取相应处理措施的有22534条（及时处置率93.78%),6小时内记录危急值病程录的有23039条（及时记录率95.88%）。

4 处理（A)

应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。PDCA循环实施后，2021年8～12月的危急值护士及时报告率由90.20%上升至97.64%，医生及时处置率由82.71%上升至93.78%，病历及时记录率由75.62%上升至95.88%，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。从上述结果可以看出，通过实施针对性的对策，信息系统进一步完善，电子病历五级功能得以进一步发挥，危急值管理制度进一步改进，报告、处置流程进一步优化，我院危急值管理质量明显提升。

5 讨论

危急值管理是保证患者安全的重要内容，中国医院协会发布的《患者安全十大目标》、国家卫健委印发的《三级综合医院评审标准》都明确要求医疗机构应建立危急值管理制度、工作流程和报告制度。及时接获危急值，临床医生可对有生命危险的患者及时采取治疗措施，避免患者发生严重后果。危急值的有效管理，能提高医务人员的专业技术水平，增强临床与医技科室之间的有效沟通[7]，更好地为患者提供及时、安全、有效的诊疗服务。

我院HIS与LIS整合后，临床医生可直接在医生工作站查看危急值项目与结果，与传统的手工登记、口头传达信息相比，减少了危急值信息的错漏。闭环管理在医疗质量管理如输血管理、不良事件上报中起到重要作用，信息数据的闭环管理实现了信息数据的可溯源性。我院危急值依托信息系统进行闭环管理后，对其报告流程中的任意环节均可追溯，可帮助各部门及时发现问题并持续改进，提高危急值管理质量，保障患者安全。

表1 PDCA循环实施前后危急值管理质量指标统计情况[url=]下载原图[/url]

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我院整合后的信息系统平台新增了危急值的查询功能，大大方便了临床医师和医务处查看患者历史危急值记录，但系统平台缺少危急值的发布、接收、处置情况的汇总统计，且无导出、打印功能，此为我院信息系统平台仍需改进的地方。LIS与电子病历系统整合后，医务处通过调阅电子病历系统，发现仍有少数危急值处置病程录书写不规范，系结构化病历模板自动插入后，医生未及时完善病程记录。下一步，我院将扩展信息化平台的事中、事后病历质控功能，对未及时完成的处置病程记录设置提醒，以提高病历记录的及时性。

危急值的管理，需要医院职能部门、医技检查科室、各临床科室的共同参与。我院通过运用PD⁃CA循环管理工具，完善了危急值管理制度，优化了危急值报告流程、处置流程，加强了职能部门、医务人员、检验科之间的沟通交流，通过原因分析及相关对策的实施，实现对影响危急值管理质量相关因素的管控，护士及时报告率、医生及时处置率、病历及时记录率均明显升高，表明通过应用PDCA循环管理方法，我院危急值管理质量得到明显提高。

医院危急值管理，除涉及检验科外，还涉及心电图、超声、CT影像、病理、消化内镜等多个医技科室，目前我院已尝试统一设置影像科危急值（如急性脑出血、急性大面积脑梗死、急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、腹部脏器破裂、消化道穿孔等），并将影像PACS系统与HIS系统相整合，按照危急值报告流程进行管理。下一步，我院将继续完善其他医技科室的危急值设置、报告流程及质控管理。此外，部分患者如新生儿、血液病、尿毒症透析患者，由于其病情的特殊性，其血常规、电解质、肾功能等血液指标需设置个性化的危急值项目及范围，以减少针对此类患者的常规危急值处置措施，提高危急值报告、处置的效率。

通过PDCA循环持续改进活动，我院医务人员对危急值这项重要指标的重视上升到新的高度，我院坚持以患者为中心，通过加强对危急值的管理，保证患者安全，提升医疗质量[8]。