本帖最后由 李泉 于 2023-4-21 09:53 编辑
以“电子病历”为核心的医院信息化建设是当前国家新医改的重要工作之一，提升电子病历系统应用水平是打造“智慧医院”的重要前提，电子病历系统应用水平分级评价标准为我国医院提供了信息化建设的方向。笔者有幸参与某医院的五级电子病历应用水平的建设，对医院近几年电子病历评价结果中相关指标进行对比分析，找出与项目目标之间的差距，深入分析其存在的原因，弥补短板，为项目方案的制定提供依据。
01 对照评价标准梳理缺项按照评价要求，电子病历五级需要完成基本项目20 项，选择项目6 项，分布图如下： 通过与目标五级标准进行对比分析，如果要达到五级的水平，还需要完善评价标准中的16 个基本项，这16 个基本项对应的信息系统应具备功能如下：
（1）病房检验报告：系统根据患者的历史化验指标绘制趋势图，提供给临床医护人员查看，对于检验危急值结果能够第一时间提示到医护人员且便于查询与及时回复，医护人员在浏览检验报告的同时可以快速查看到患者的重要信息。
（2）病房检查报告：医生可以在第一时间通过信息系统查询到患者的检查结果，检查报告具有正常值参考范围及自动产生异常，所有的报告均来自全院统一数据管理体系。
（3）病房病历记录：病历与医嘱等信息统一管理，要求具备结构化病历格式且支持病历内容检索；医生可便捷地在病历中插入检查检验结果值；可以查看、追溯病历修改痕迹；病历权限可按需要设置；电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用；历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合；
（4）医嘱执行：医嘱相关数据在执行过程中系统能够实时记录，全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容；当有新医嘱和医嘱变更的情况发生时信息系统可以及时通知护士；
（5）护理记录：移动护理的应用，通过移动设备（PDA）可将生命体征、护理处置自动导入系统内相应记录单；使用护理PIO 模式护理记录数据可依据护理计划产生，利用系统可制作护理计划模板；
（6）处方书写：信息系统能够针对患者的就诊信息，例如：诊断、性别、历史处方、过敏史等信息，给医生提供合理用药、配伍禁忌、给药途径等参考；依据诊断内容自动识别传染病，并通过系统上报传染病信息至医政管理部门；
（7）门诊检验报告：医生查阅报告时，系统能够显示测量结果，并显示正常值参考范围及自动产生异常标记，并能够查阅危急值；
（8）门诊病历记录：病历格式为结构化并支持信息检索；在病历中可插入检查检验结果；病历修改痕迹可追溯；病历与医嘱等信息统一管理；病历权限可按需要设置；电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用；历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合；
（9）检查图像：建立全院统一的图像存储体系；支持符合DICOM 标准的图像显示终端访问图像数据；有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定病人、指定检查的访问控制；具有图像质控功能，并有记录；
（10）报告生成：医生在报告审核时，系统能自动显示病人同项目的历史检验结果供医生参考；
（11）一般治疗记录：系统能够记录每次治疗的登记或执行信息，内容包括时间、项目等；治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系
（12）门诊药品调剂：药师使用信息系统中获得门诊处方记录，提供完善的药品使用核查处理功能；有药品使用管理记录，支持药品分级管理；能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查；具有处方评价抽查、记录工具，抽查发现的不合理用药能够记录；
（13）病历质量控制：系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控；记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录；质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者；具有对病案首页内容进行质量核查功能；
（14）病历数据存储：全部医疗记录和图像能够长期存储，并形成统一管理体系；具有针对离线病历数据的智能化调用与传输机制；对于预约或已住院病人的全部离线医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能；
（15）电子认证与签名：重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）有统一的身份认证功能；
（16）系统灾难恢复体系：对于重点系统具备完整的灾难恢复保障体系，每年至少完成一次应急演练；每季度至少进行一次数据恢复验证，保障备份数据的可用性；对于重点系统数据与系统的恢复时间不大于2 小时，数据丢失时间不超过1天。
02项目建设
依据前期进行的差异分析来看，存在16 个重点项目要解决，对于这16 个项目涉及到的信息系统功能方面的要求结合实际开展的医疗业务做了进一步分析，一方面要满足实际医疗业务的需要，另一方面要达到评价标准中所设定的要求，综合来看，就需要对现有部分信息系统进行功能升级，另外还需要新建信息系统以弥补与目标的差异。经过梳理，对某 医院现有信息系统升级改造涉及两个部分，第一部分是对现有核心业务信息系统进行功能升级，主要是针对在用的HIS、EMR、LIS、手术室管理系统、护理管理系统进行升级改造，同时对现有系统使用过程中发现的BUG 类问题修复，逐步提升系统功能，提升使用人员的使用体验，对于现有信息系统在使用过程中，使用人员提出的需求进行逐一处理。第二部分是新建信息系统，某医院信息系统优化项目主要围绕电子病历评级要求来进行系统建设，进行范围确认时，将优化项目涉及到的信息系统按照各自的属性不同进行了归类，形成信息系统优化模型，主要包括五类：核心业务系统、统一数据平台、决策辅助支持、安全机制、外部接口。
03时间安排
对系统升级的项目进行了多方面的评估，针对每一个系统进行了效益与风险的平衡，再加上综合考虑医院的人力、资金、基础设施以及系统运行保障能力等方面的投入对项目的影响之后，决定分步实施，以电子病历系统建设为核心，加强医院信息系统建设，以电子病历应用水平五级的要求作为信息化建设指导，夯实并完善临床信息化基础建设，以电子病历为临床业务核心，全面提升临床信息化应用水平，经过对项目范围、成本的研究，以及前期准备工作的完成情况，我们对项目各项活动内容制定里程碑计划表。
| | | | 1 | 项目启动 |
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| 2 | 项目方案制定 |
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| 3 | 基础数据准备 |
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| 4 | 模拟评审 |
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| ……… |
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（四）项目沟通 我们所建立的沟通机制主要是采取定期组织召开项目例会、项目周报、项目专题会议等方式来报告项目实施进展及实施过程中遇到的问题，同时，也建立一个统一的沟通渠道来收集、解决一些临时性、紧迫性的问题，保障沟通的通畅。
| | 项目例会 | 在项目实施过程中，由信息部门组织各方定期召开项目例会，每周一次，时间为每周周五下午2:30 进行，跟踪上周执行情况，发布下周执行计划。 撰写并向项目建设委员会提交《会议纪要》、《项目周报》、《项目重大计划变更说明》 例会的内容包括： （1）检查上次会议决定事项的落实情况，分析未完成事项的原因； （2）检查项目进度计划完成情况，分析进度滞后或提前的原因； （3）讨论项目质量和技术方面存在的问题，明确改进措施； （4）协调项目有关各方的分歧； （5）其他与项目相关的事项。 | 项目周报 | 自项目建设方到医院进行需求调研阶段开始，各工作组汇总一周内的工作内容及存在问题向项目经理汇报，由项目经理整理后形成周报，并发送给院方信息化项目组成员 | 项目专题会议 | 由院方与建设方共同召开专题会议，针对一些特定的问题进行讨论。会议主要讨论的是涉及到一些复杂、疑难问题，且有待协调、确定的事件，商议解决方法 | | 针对一些临时、突发的情况，项目组人员可以及时沟通，降低一定的风险。 沟通渠道主要包括包含： 面谈、书面材料、邮件群、微信群、QQ 群等 |
变更计划略
04项目组织
根据某医院信息系统升级项目工作的部署安排，由医院和W软件公司共同合作，项目组织结构分别如图：
在某医院原有信息化建设的基础上进行信息系统升级、医疗业务流程再造。医院信息化建设水平在达到五级电子病历评审要求，经过国家卫健委专家组评定，某医院通过电子病历系统应用水平分级评价五级评审。
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