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一、 青霉素过敏试验 1、 评估：（1）询问，了解病人身体状况向病人解释取得病人配合（2）询问病人药物过敏“三史”（用药盒史，家族史，过敏史）是否用过青霉素或停药时间，是否更换批号，是否有变态反应疾病史。（3）观察病人局部皮肤状况。 2、准备：（1）护士准备：着装整齐，洗手，关心体贴病人，做好解释工作。（2）用物准备：1）注射盘，1ml、5ml注射器，75%乙醇，棉签，砂轮，80万青霉素，生理盐水注射液，弯盘。2)抢救药物与用品：注射盘内加备0.1%付肾素，将备有各种抢救药物与用物的急救小车推至病室门外，检查氧气，吸痰机等是否性能良好可供急需时用。3)如用青霉素快速过敏试验必另备青霉素试验药液（用注射用稀释液至1万u/ml青霉素注射用水，0.25%普鲁卡因溶液，纱布。4）青霉素皮试液的配制：每毫升试验药液含有青霉素200—500u用生理盐水作为溶媒和稀. 药会发生旋晕，恶心等反应，易与过敏反应相混消，2），让病人了解注射目的，懂得皮试观察期间不要随意离开，不要搔抓或按皮试局部，如有异常不适要随时告知医护人员。（4）环境准备：环境安静，整洁，光线充足。 3、实施操作步骤如下： 二、无菌技术 1、 目的：防止感染和交叉感染 2、 操作前准备 护士：衣帽整齐，剪指甲 ，洗手 环境：清洁，操作前30分钟通风，停止清扫地面，避免不必要人群走动，湿抹治疗盘及治疗台 用物：无菌手套、无菌碗包、无菌布包、无菌卵圆钳包、碘伏、无菌纱布缸、无菌溶液、弯盘、棉签、剪刀、标签、笔、表、指甲剪、洗手液、治疗盘1个、抹布、生活垃圾桶、感染性垃圾桶、浸泡桶（含氯2000mg/L） 3、 步骤： 着装用圆顶帽→ 推用物至治疗室→ 抹治疗盘、治疗台→ 洗手戴口罩→ 端治疗盘放治疗上→ 开无菌卵圆钳包，写启用时间并签名→ 开无菌包（查看日期名称）看指示卡，取巾放左手上→ 按原折好包布→ 扇形铺开→ 开无菌碗包（查看日期、名称）放无菌盘内 →夹无菌纱布→ 倒无菌溶液（要核对瓶签，瓶盖有无松动、溶液有无浑浊）→ 开瓶（手持标签朝上倒少许弯盘内，再倒入治疗碗内）→ 盖无菌巾（反折，近侧向上折两下，左右侧向下折一下）无菌纱布缸，无菌布包，都写好启用及开包时间签名，有效期保持24小时，无菌盘写铺盘时间及签名，有效期保持4小时→ 无菌盘四边反折处打开→打开右下角→ 戴无菌手套（查看号码及有效期）→ 端治疗碗→ 清理碗放浸泡桶→ 脱手套放感染性垃圾桶→ 治疗巾放治疗车下层 4、 注意事项 1、 铺无菌盘区域必须清洁，干燥，完整，无菌巾避免潮湿。 2、 用物排放有序，符合无菌操作要求，无菌物品及非无菌物品分别放置。 3、 无菌面不可触及衣袖和其他有菌物品。 4、 用无菌钳取无菌物品时，操作者面向无菌区域，手臂须保持在腰部或治 疗台以上水平，不可垮过无菌区。 5、 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可 触及另一只手套的内面或未戴手套的手。 6、 戴手套后如发现手套有破裂，应立即更换。 7、 脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用强拉手套边缘或手指部分，注意保持操作者的手不被污染。 8、完成时间：8分。 三、 静脉输液法 1、 目的： 1）补充能量和水分， 2）纠正水电解质紊乱维持酸碱平衡 3）输入药物治疗疾病 4）增加血容量维持血压 5）利尿消肿降低颅内压 2、 操作前准备： 护士：着装整齐，态度诚恳 患者：愿意接受治疗，协助排空大小便，局部皮肤及静脉完好 环境：清洁安静，光线充足 用物：10%GS250毫升 1瓶，维生素C 1支，输液卡，床头卡，病历，笔，表，输液器2付，输液贴，碘伏，棉签，无菌下敷料罐，砂轮，无菌持物钳，弯盘，小枕，消毒压脉带放无菌罐内，标签，剪刀，洗手液，输液架，生活垃圾桶，感染垃圾桶，操作性垃圾桶，或锐器盆。 3、 步骤： 用物准备齐全→ 抄医嘱、抄输液卡、床头卡（设计上感病人，女，55岁）→ 床头卡放床尾，持输液卡至病房评估病人，对床号、姓名（5床，刘丽）→ （刘大妈，您好！我是护士**，您今天看起来气色好多了，您自己感觉怎么样？还好，就是不太想吃东西是吧！根据医嘱，今天还得给您输液以补充能量，这样您的精神和饮食就会更好一些，请把您的手伸出来给我看一下好吗？嗯！这手背皮肤很好，血管直，有弹性，呆会就打这个部位，打的时候稍微有点痛，不过请放心，我会尽量轻一点，减轻您的疼痛，请您解好大小便，要帮忙吗？不要，是吧！那请准备一下，我配完药就来）→ 环境光线充足，放好输液架 查对输液器材药品在输液瓶上写床号、姓名、药名 检查棉签，剪开，写上启用时间，启开输液瓶并消毒→ 消毒小安瓿及砂轮→ 锯安瓿 → 再次消毒安瓿颈 → 加药→ 请人核对 → 插输液管关好调节器→ 推用物至床旁 → 再次核对床头卡 → 解释：刘大妈，我是刚才护士**，该输液了，准备好了吗？准备好了是吧！好，请把手伸出来 → 放小枕，脉压带 挂→瓶排气→ 消毒穿刺部位 → 备胶布→ 扎脉压带，消毒皮肤→ 再次核对输液卡药品 → 再次排气→ 嘱“请把手握紧拳头，现在给您打针，别紧张” → 进针三松（松拳、松脉压带、松调节器），贴胶布 → 说：“有什么不舒服吗？没有，痛吗？不痛是吧！您→好配合得很好” → 放回小枕脉压带，把手放好→ 调节滴速 → 再次核对药品 洗手记录滴速时间签名 整理床单位 → 交代注意事项“刘大妈，针已打好了，这里面用的是葡萄糖和维生素，以补充能量，根据您的病情和年龄我已调节好输液滴速，请您不要随意调节，在输液过程中，如您感觉输液部位有疼痛、肿胀或液体不滴的情况，请及时和我说，您放心，我会经常来看您的，谢谢您的合作！” 4、 注意事项 1、 严格执行查对制度和无菌操作，需长期输液者应注意保护和合理使用静脉，一般自远端小静脉开始。 2、 药液滴尽前要及时更换输液瓶及拔针，严防空气栓塞。 3、 输液中应加强巡视，耐心听取患者的主诉，严防输液反应。 4、 操作过程中伴随语言亲切、态度和谐，病人感觉舒适，操作技术熟练。 5、 （完成时间：12分钟） 五、无菌导尿技术 1、目的： 1）采集患者标本做细菌培养， 2）减轻病人痛苦（尿潴留患者） 3）协助临床诊断， 4）进行膀胱内注射。 2、用物准备： 1）无菌导尿包内盛：弯盘2个、导尿管2根（14号、12号）、血管钳2把（弯、直各1）、纱布2块、带盖标本瓶、石蜡油棉球2个放入小瓶内、洞巾1块、小药杯1只（内装干棉球6个）、消毒指示卡 2）无菌外阴消毒包内盛：弯盘1个、治疗碗1个（装干棉球10个，镊子1把）、消毒指示卡 3）无菌手套一双，单只左手套1个，橡胶单1个，治疗巾，便盆及便盆巾，笔，手表，标签/布胶，屏风，床头卡（慢性膀胱炎），导尿卡/治疗单，污物桶3个（生活性垃圾、感染性垃圾、2000mg/mL含氯液浸泡桶） 用物摆放： 上层：治疗盘内（无菌手套1双、无菌导尿包、单只左手套、无菌外阴消毒包、无菌持物钳、0.05%碘伏消毒液\导尿卡、笔、手表、标签）。 治疗盘外（洗手液、治疗巾橡皮单、浴巾） 下层：便盆及便盆巾、三个污物桶 3、操作流程示意： 准备好用物携至病室→核对床号、姓名、评估、交流（5床，王大妈，您好，我是护士**根据您的病情需要留取尿标本做细菌培养，待会我帮您导尿就是用一根很细很软的胶管从尿道插入少量尿液的方法，插管时会有点不舒服，您别紧张，我会动作很轻，很仔细的，您先用温水洗净外阴、需要我帮忙吗？不需要，那我准备好用物就过来。）病室安静，单人病室→关闭门窗、拉上窗帘→七步卫生洗手，戴口罩→用物推至床旁便于操作处→再次核对床号、姓名、交流（王大妈，我是刚才的护士**，现在帮您导尿了，您准备好了吗？）→移椅（椅背与床尾平齐）→放便盆于椅面上，便盆巾搭于椅背上—松开盖被尾→王大妈，请您躺好，两膝稍弯曲略外展）脱去对侧裤腿，腿屈曲外展，甩盖被盖好对侧腿及上半身，露出外阴（两步动作完成）→裤腿盖于近侧腿再加盖浴巾→（王大妈，我现在帮您垫橡胶单，请您稍微抬起臀部）垫橡胶单及治疗巾→将外阴消毒包置于两腿之间按无菌技倒布袋伏消毒液于治疗碗内→戴单只左手套→右手初步消毒，顺序为 由外向内，自上而下，（阴阜横向，四下→对侧大腿内侧或称大阴唇外侧→对侧大阴唇→近侧大阴唇外侧→近侧大阴唇→左手拇指分开大阴唇，消毒对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口，稍停留）交流为（王大妈，现在我帮您消毒有点凉，别紧张）→分类处理用物→检查无菌导尿包（名称、消毒日期、消毒指示胶带）置于大腿之间按无菌技术打开→用持物钳查看，消毒指示卡，夹出小药杯（连同一弯盘）→倒入碘伏浸湿棉球→查看手套（1双，型号、消毒日期）并戴好→铺洞巾（王大妈，我现在帮您铺的是已经消毒了的治疗巾，请您配合好，别乱动，好吗？）→排序用物→夹取→棉球（石蜡油）放于纱布中间润滑→根导尿管前端→再次消毒由内向外、自上而下，顺序（尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口，稍停留）用物放于床尾，交流（王大妈，再帮您消一遍毒）右手用血管钳夹持导尿管前端插尿管，约4—6cm，见尿液流出再插进1cm左右，左手拇指食指固定导尿管，交流（王大妈，我现在帮您插尿管了，请别紧张，缓慢深呼吸，王大妈插好了，有什么不舒服吗？没有是吧？您配合的很好！）→留取中段尿标本于标本瓶内放稳于一侧→用血管钳夹紧尿管开口向上，用一纱布近尿道口处包好导尿管前端，右手拔尿管放于床尾弯盘内尿液于便盆内—放标本瓶于护理车上层→分类处理用物→取下洞巾擦净外阴，将各包布放于车下层→脱手套放于感染性垃圾桶内→取出橡皮单及治疗巾放于车下层（王大妈，我帮您拿掉橡胶单，请稍微抬起臀部）→取下浴巾放于车上层→盖好盖被，协助穿好衣裤，取舒适卧位→整理床单位，床尾椅归位，交流（王大妈，您可能有点累了，躺好休息一会，如果您有事或者需要帮助的话，请及时按床头呼吸器，我也会经常来看您的，请放心，谢谢您的配合，祝您早日康复！）→开窗通风→洗手记录（标本瓶上写好标签，注明床号、姓名、标本名称；治疗卡上记录导尿时间，留取标本送检。导尿注意事项： 1、 严格无菌操作，以防止尿路感染 2、 注意保护患者自尊，耐心解释，操作环境遮挡。 3、 导尿时如书法管误入阴道，应更换导尿管重新插入。 4、 尿潴留者一次放出尿量不应超过1000ml,以防出现虚脱和血尿。 六、吸痰术 1、目的： 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸通畅 2、准备用物： 负压吸引器及电插板（放至床头旁）两根适当型号的吸痰管，下敷料缸两个（一个盛敷料，一个盛生理盐水）盛有生理盐水的弯盘、无菌钳、无菌手套、听诊器、手电筒、治疗巾、连接管、盛好消毒液（1000mg/L健之素）的试管，必要时备压舌板、开口器、舌钳、床头卡（写慢支并感染）笔、治疗卡（床号、性别、年龄、诊断、吸痰） 3、步骤： 评估患者，携手电筒及一块纱块，听诊器（先核对床头卡，王丽大妈，您好，我是护士***，您是不是感觉喉咙里有痰咳不出来？是哦，我用听诊器帮你听一下，先听诊肺部，后听诊咽喉部，您的肺部还正常，就是喉部有痰鸣音，过会儿我帮你吸痰，吸出来就侑了，别紧张，吸痰的时候可能有点不舒服，我会尽量动作轻一点，张开嘴巴给我看一下，用手电筒检查口腔，口腔无假牙，粘膜无损伤）我先准备一下马上就过来—插电源，开开关，用纱块包住接口查看吸引器性能完好→洗手，戴口罩，携用物至床旁，核对床头卡（王大妈，我现在来给您 吸痰，请您配合一下）取平卧位，头偏向操作者，垫治疗巾→将消毒液的试管接好在床头，检查连接管有效期，无漏气后连接好，打开开关，调节好负压（13.3Kpa）关闭开关后放置在试管里→检查生理盐水并倒好在治疗碗里,检查吸痰管有效期,无漏气后打开包装露出接口用治疗盘压住放好→检查手套的有效期,无漏气后戴好右手,拿出吸痰管并与连接管连接,开开关,试吸生理盐水→(王大妈,我现在给你插管,张开嘴巴来)—手将吸痰管末端折叠,另一戴手套的折持吸痰管头轻轻插入后,松开折叠,左右旋转,提吸痰管吸出痰液(哦,王大妈,痰液吸出来了,现在感觉舒服多了吧),吸痰管拔出后吸入生理盐水后分离,脱手套包住吸痰管,丢在感染性垃圾桶内→关闭电源,连接管插在床头的试管里备用→用无菌钳夹取纱块放在手上擦拭患者口鼻,取下治疗巾用手电筒检查口腔粘膜无损伤再次用听诊器听诊咽喉部→协助患者取舒适卧位,整理床单位,指导患者(王大妈,现在感觉舒服多了吗?是的舒服多了,谢谢您呀!哦,您不要紧张,如果想咳嗽就咳出来,适当喝点温开水,这样有利于痰液咳出来,你如果感觉有不舒服,请按呼叫器,我也会经常来看您的,我说的话您都听懂了吗?听懂了,谢谢您的配合,好好休息!) →边操作边清理用物、洗手、记录时间（淡黄色痰液、粘稠、20ml，签名） 注意事项： 1、 使用前检查机器性能是否良好，检查管道连接是否紧密。 2、 按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷，一根吸痰管只能使用一次 3、 每次吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3—5分，患者耐受后再进行。 4、 贮液瓶内液体不得超过2/3满，以防液体进入马达内损伤机器。 5、 志动吸引吕用毕后清洁，消毒其管道和贮液瓶 6、 如患者痰稠，可以配合翻身拍背，雾化吸入，患者发生缺氧的症状如发绀、心率下降等症状时，应立即停吸痰，休息后再吸。 七、输氧技术 1、目的： 通过吸氧提高肺泡内氧分压，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，维持机体生命活力。 2、准备用物： 氧气筒，氧气表装置1套，治疗碗2个（1个内盛鼻导管两根，玻璃接管，纱块1块，）接管用纱块包好，橡胶管，镊子并用纱块盖好）另1个盛冷开水），弯盘、棉签、扳手、胶布、表、乙醇、安全别针、湿化瓶（内盛无菌蒸馏水1/3—1/2）、笔、治疗卡（写床号、姓名、性别、年龄、、诊断、持续低流量输氧、输氧开始时间、流量、签名、停止时间及签名）、床头卡（床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断写慢性支气管炎）。 3、步骤：（右边操作）：携氧气筒至床旁，评估患者并核对床头卡（王丽大妈，您好，我是护士***，请问您是否感觉有胸闷，喘气不过来？哦是，根据您的病情需要输氧，这样可以让您呼吸通畅，别紧张，输氧就是插一根很细很软的管子插入在鼻腔吸入氧气的方法，我会尽量轻一点的，看看您的鼻子，鼻腔无畸形、粘膜无损伤，好，王大妈，我先去准备一下，马上就过来）→评估病房无明火、暖气及易燃品→洗手戴口罩，携用物至氧气筒旁，检查氧气筒是否满，有无四防标志及有效期，吹尘→上表==接湿化瓶内管→湿化瓶→橡胶管→关流量开关→开总开关，听有无漏气，开流量开关，检查通畅（用手背感受），关流量开关备用→再次洗手→再次核对 床头卡并向患者解释（王丽大妈，您好，我是刚才那个护士**，我现在来给你输氧，请您配合一下）协助患者取得舒适体位，用棉签醮水清洁鼻孔，准备两条胶布→连接鼻导管，打开流量开关，调节氧流量（2L/分），将鼻导管放入冷开水碗里检查通畅→王大妈，您别动，我现在给您测量一下长度（鼻尖至耳垂的2/3）→王大妈，我现在给您插管，有点不适，请您忍耐一下），插入所需长度后先用一根胶布固定在鼻翼，另1根胶布固定在脸颊部，用安全别针固定橡胶管在患者肩部—记录用氧开始时间，流量、签名→整理床单位，告知患者注意事项（王大妈，氧气我已经输好了，没有什么不舒服吧？没有，您不要随意拔除鼻导管及调节流量开关，翻身的时候不要折叠，扭曲导管，家属不要在病房里抽烟，用火及暖气，也不要随意碰撞氧气筒或用油抹布抹，以防止爆炸，输氧的过程中您如果感觉鼻咽部干燥不适或胸闷加重，请及时按呼叫器，我也会经常来看您，我说的话您都记住吗？记住了，好，谢谢您的配合）→观察患者缺氧有改善，遵医嘱停氧（王丽大妈，现在感觉怎么样，胸闷缓解了，呼吸通畅了，看您的脸色及口唇粘膜也转红润了，可以停止输氧了，我现在来给您拔除鼻导管）→先取下别针，撕下脸颊部胶布，夹取纱块放在手上，撕开鼻翼部胶布后用纱布包住鼻导管拔出后，并用纱布擦净分泌物，关闭流量开关，取下鼻导管及橡胶管放浸泡筒内浸泡→关总开关，开流量开关放出余气，关流量开关，记录停氧时间，先卸下湿化瓶浸泡，用扳手卸下氧气表放至治疗盘内→拿棉签醮乙醇拭去胶布痕迹，整理床单位（王丽大妈，氧气我已经拔掉了，您如果等再次感觉有胸闷、喘气不过来或其他不适请按呼叫器，我也会经常 来看您的，您配合的很好，谢谢您的合作！）→晕操作边分类清理用物，洗手。 注意事项： 1、 严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”：防震、防火、防热、防油。 2、 使用氧气时，应先调节流量后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关流量表，再关闭氧气总开关，以免一旦旋错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。 3、 吸氧过程中应观察缺氧状态有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅等，如用鼻导管持续吸氧者，每8—12小时更换导管1次，并由另一鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激，鼻腔分泌物多时应经常清除，防止导管阻塞，鼻塞每日更换。 4、 氧气筒内氧气不可全部用尽，压力降至5kg/cm2时即不可再用，以防灰尘进入筒内，造成再次冲气时引起爆炸的危险。 5、 未用或用空的氧气筒，应分别注明“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救。 6、 插鼻导管时，应观察鼻粘膜是否有损伤，如有创面，行入健侧鼻孔。 7、 患者饮水进食时，应暂停给氧。 8、 湿化瓶一人一用一消毒，连续吸氧患者每天更换湿化瓶、湿化液及一次性吸氧管。 八、翻身法 1、目的：协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适，减轻病人员部组织受压，预防褥疮发生，减少并发症 2、操作前准备： 护士：衣帽整洁 用物：治疗车准备，上层：软枕2个、床头卡、手表、笔、弯盘、扫床刷及湿布套；下层：感染性垃圾桶、生活垃圾桶、消毒液浸泡桶（含氯500MG/L）、便盆及便盆巾。 评估： 1） 核对患者床号、姓名、（插床头卡于床尾），了解其病情、意识状态，配合能力，解释翻身的目的[交流语：王大妈，您好！我是护士**，您因为中风右半侧身体麻木无力（或者偏瘫、活动不便），无法自主翻身，而且您的身体也较瘦，根据您的病情，为了防止局部受压过久而产生皮肤溃烂等并发症，我将每隔2小时来协助您翻身，这样能使您的身体更舒适、安全，好吗？ 2） 查看患者肢体无伤口，无引流管[王大妈，请问您现在需要大小便吗？您请稍等一下，我准备好东西再来。 3） 室内环境安静、整洁、安全，关闭门窗。 3、操作要点：先右后左操作 1）洗手戴口罩→推治疗车置于床尾→再次核对床号姓名[王大妈，您好！我是护士**，我现在来帮您翻身，请问您准备好了吗？好了是吧，你放心，欠款尽量动作轻一些，请您配合一下好吗？（好！）] 2）移开床旁桌椅→立于患者右侧→松开被尾→稍移枕于近侧→在被内将其双手交叉于腹部→屈曲双下肢→左手自患者右肩伸入对侧肩背部→右手伸入臀大腿根部→双手轻托起患者稍移向近侧→再轻翻转至对侧，背向鹎呈左侧卧位，盖好近侧被→拿一软枕转至对侧→将软枕放于患者的双手臂间，呈自然抱枕式→将患者上腿弯曲，下腿伸直→置软枕于患者两膝之间。 3）取扫床刷自上而下先扫尽患者左侧床上渣屑于弯盘内→再转至对侧扫尽床上渣屑于弯盘内→将灰尘倒入生活性垃圾桶→布套放入感染性垃圾桶→弯盘及床刷浸泡于消毒液中。 4） 一边整理好床单位及床旁桌椅归位，一边与患者交流[王大妈，现在已给您翻身了，您感觉更舒服了吧（真舒服，您的技术真好，谢谢您！）不用谢，2小时后我还会来给您翻身的，在这2小时内如果您感觉不舒服或者需要帮助时，请及时按床头呼叫器，我很快就会来帮您的！我頉说的话您听懂了吗？（懂了！，谢谢您的配合！） 5） 适当开窗通风，整理用物。 6） 洗手→填写翻身卡（注明翻身日期、时间、卧位、局部皮肤情况，并签名）→插于床尾。 注意事项： 1、 帮助病人翻身或移动卧位时，注意保暖，不可拖、拉、推，应抬起病人后再移动，以免擦伤病人皮肤。两人移动时，动作应协调，轻稳。 2、 根据病情及局部受压情况，决定翻身的间隔时间。如发现 皮肤发红或破损，应及时处理，并增加翻身次数，同时做好交接班。 3、 翻身时，如果病人身上带有导管，应先将导管安置妥当，翻身后，检查各导管是否扭曲、受压、或脱落，注意保持导管通畅。 4、 特殊情况的病人翻身。 1） 为一般手术后病人翻身时，应先检查敷料是否潮湿或脱落，如有，应先更换并固定好后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。 2） 颅及手术后的病人不可卧于患侧，翻身时注意头部不可翻转过剧，以防引起脑疝，压迫脑干而致猝死。 3） 颈椎骨折行颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引，翻身后注意牵引位置，方向以及牵引力是否正确。脊柱骨折或脊柱手术后的病人，翻身时脊柱不可扭曲或移位。 4） 石膏固定的病人应注意翻身后的患肢位置及患肢的血液循环情况，防止受压。
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