本帖最后由 李泉 于 2023-5-31 19:54 编辑
大数据智能监管之下，耗材从采购、转运到使用、结算等多环节的灰色地带都将透明化。
9家医院被查，骨科耗材涉嫌骗保
5月28日，中央纪委国家监委网站发布《湖北武汉聚焦高值医用耗材开展专项整治 狠刹医疗卫生领域不正之风》一文，高值耗材再次被盯上。
文章指出，湖北省武汉市纪委监委驻市卫健委纪检监察组联合市卫健委在监督检查中发现，某市属医院存在部分病例有耗材使用情况但无条码标签录入记录，耗材合格证粘贴数量、实际计费数量与管理部门进货数量不一致等问题，要求其查明原因、限期整改，并举一反三，建立健全长效机制。
此前，武汉市纪委监委深入开展不合理使用高值医用耗材专项整治。专项整治中，该市纪委监委驻市卫健委纪检监察组联合市卫健委成立专项整治领导小组，组织纪检监察、财务审计、临床医疗、设备耗材等领域专家成立监督检查队伍，对20家市属医院及大型企业、民营医院现场进行重点督查评估，发现不合理使用高值医用耗材等问题310个，逐一下发整改通知书并跟踪督办。
此外，该专项整治领导小组督促市医保局对9家医疗机构骨科高值耗材涉嫌骗保问题进行调查，并组织全市7619家定点医药机构开展自查自纠。
据悉，武汉市中医医院建立高值医用耗材目录库，从源头规范采购项目数量，完善供应商管理办法，加强资质审核，建立违规处罚条例和“黑名单”制度。
大数据监管上马，耗材监管愈发严格
2023年，全国医用耗材监管将趋严。
国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委今年4月发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中明确，要聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。
在新一轮耗材监管中，智能平台的搭建、大数据应用日益发挥作用。
《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中强调，要坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
地方层面，智能监管已经上马。
前述中纪委文章中指出，针对医疗卫生系统权力运行中存在的廉政风险点，武汉市纪委监委督促推动市卫健委指导全市各级医疗机构聚焦高值医用耗材申领、采购、使用、监管全流程，搭建数智监管平台，完善长效管理机制，确保权力运行可防可控。
据新华日报报道，在江苏省，借助大数据分析、智能监管手段开展精准监督，建成投运的医用耗材阳光采购和综合监管平台接入全省2669家公立医院数据，并嵌入纪委监委监督模块，将传统的“查部门、查台账”升级为“从数据中查事查人”。
有了阳光监管平台后，定点医院的医生在诊疗过程中使用哪些耗材，价格多少，耗材在什么时间用到哪位患者身上，一年耗材总花费多少，都可在平台上看得清清楚楚。耗材降价以后，每个医院每位医生每天每月每年的使用量变化情况都在动态监管中。
今年3月，河北省医保局印发《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度（试行）》。其中明确，省级医疗保障部门通过定期数据筛查和不定期数据巡查相结合的方式，推送异常数据和疑点数据供市县医疗保障部门进行监管。异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。
在大数据加持下，耗材监管势能进一步放大
根据经历过医保飞检后的医疗机构反馈，医保局对医用耗材的检查主要集中在三个方面：
一是检查耗材的库存明细：耗材盘点明细、出入库明细； 二是检查耗材的财会费用支出明细：耗材收入、耗材支出、耗材资产以及耗材负债； 三是临床科室是否虚记耗材费用。
从医保审查方式来看，其核心关注的是收费类医用耗材的收支配比问题。即对每一种耗材，医院收取患者的耗材数量、单价、金额与医院取自供应商的数量、单价、金额之间的一致性。对于收入与支出不一致的，往往都会被列入问题名单，需要医院提供证据来证明此类品种收费的合理性。
因此，加强医用耗材院内管理，确保医用耗材收支一致，已经不再是一次针对性汇报工作，而应成为一项日常性工作内容。
客观来讲，只需要把每一种医用耗材的收费数量（及单价、金额等，下同）、领用数量、出入库数量、开票数量、结算数量和损耗数量用一张大表全部列出即可。但是仅仅就是以上几项工作，医疗机构往往都很难满足。究其原因，与医用耗材品规混杂，品名混乱，且医院在医用耗材方面上缺乏有效管理密不可分。主要体现在以下几个方面：
一是耗材管理部门之间相互割裂的情况 但在我国医院的具体操作过程中却因为缺乏严密的接口运行体系，加之各部门之间的职能界限划定有所交叉，导致了很多的工作不能很好地开展， 在出现问题之后各个部门也会相互推脱。 与此同时，在流通环节，为压缩仓储、采购成本，医院医用耗材一级库施行“零库存”，但二级库(临床科室或病区)的管理措 施和业务规则不配套，主要表现在： ①二级仓库管理人员缺少业务培训，缺乏医疗耗材保管业务知识。对其化学物理性质、仓储要求不能做分类处理。导致耗材失效、损坏、报废。 ②以二级库收货登记作为财务结算依据，易出现二级库囤货现象，或因新耗材的引人造成旧耗材积压报废严重。 ③科室领取耗材时可能出现多领少计、冒领套用等问题，管理严重存在疏漏。
二是耗材管理缺乏有效的信息化手段 主要体现在：①缺少医用耗材临床利用数据评价，无法基于医院管理信息系统评估医用耗材临床需求、实际消耗。由于信息系统的孤岛效应，医用耗材的临床使用环节通常分布在HIS，LIS，PACS，手麻和移动护理等业务系统中，而现行的多数医用耗材管理系统多以仓储物流为核心，缺乏对各个不同业务系统的整合，导致耗材缺乏有效的信息化管理系统管控。 ②高值耗材虽具有条形码标识，但临床科室未部署扫码入库终端。耗材实际使用环节缺乏动态、有效的监督，无法实现全程追溯。 ③打包计费耗材如手套、注射器等量多价低的C类物资(约 2％)，无条形码标识，难以识别异常预警或实施干预管理。 ④仓储情况无信息化管控。过期、报废等耗材无法通过人工逐一核对，导致资源浪费。 随着溢库、流失等问题的累积，很多问题即便知道也难以得到彻底消除，从而为医院在“医保飞检”审查中埋下了一个巨大的隐患。
针对以上问题，耗材管理工作要疏通堵点，必须做到全流程精细化管理：
1.首先是要加强耗材财政预算和审计 医院可根据临床科室每年耗材使用量，制定预算，并设立财务审计人员。重点对医院药 品、耗材收费、成本支出进行严格把关。对明显超出预算正常浮动范围的科室，医务部门要仔细核实临床耗材使用情况，杜绝滥用。同时，医院应注重对财务人员的培养和提升，丰富其医疗业务的培训，快速有效发现财务异常，强化财务管理职能。
2.动态管理一级、二级库存
严格落实库房管理制度，耗材采购须经过一级库统 计、核对、点验，入库登记，再分发至二级库。禁止出现任何形式的先使用再入库等情况。将耗材统一纳入到一个实体仓库中进行分类管理，由专职人员按照各二级库需求批量分货。比如临床科室C总共采购1000件耗材B，人库后均由预仓库保管，且 按照每周使用50件耗材B进行批量领用，如年底耗材B无结余或缺少，则再按程序采购。如耗材B仍有结 余。则由预仓库退回至仪器设备科退库处理。并在年终向供应商结算时剔除该成本。通过动态管理避免耗材过度浪费。
3.打破信息系统的孤岛效应，实现耗材管理实时监测 实现耗材管理系统与HIS，LIS，PACS，手麻和移动护理等业务系统互联互通，在临床使用时，新增相关功能模块方便分析临床需求与实际消耗。实现科室提交临床需求公开化、采购环节透明化、耗材使用 动态化、收费项目明细化，从流程上杜绝账物不符。
随着2023年5月19日国家医保局发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）等文件，医用耗材“医保通用名” 推行，有利于医院医用耗材目录管理，强化准入控制，极大的节约了因耗材名称多乱导致的目录管理难题，促使院内医用耗材管理及使用的“规范化”、医院医用耗材院内招标的“集约化”，也将极大推动医院医用耗材相关考核的精准化和合理化。医院也必须适应医保耗材管理及监管的政策变化，加强院内耗材精细化管理，切勿触碰违规“高压线”。
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