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国家级医疗质量控制中心在医疗质量管理中的作用机制研究
张静1,2李子孝1,2,3杨昕1,2,3马彧4王春娟1,2王孟1,2王彩云2王虎峰4
1. 首都医科大学附属北京天坛医院/国家神经系统疾病临床医学研究中心2. 国家神经系统疾病医疗质量控制中心3. 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心4. 中国人民大学医改研究中心/中国人民大学公共健康与疾控文理交叉平台
1 设置国家质控中心的意义《国家级医疗质量控制中心工作规范(试行)》[4]提出，国家质控中心是指由国家卫生健康委根据国家医疗质量管理工作需要，为提升医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量同质化和持续改进，协助落实国家医疗质量管理与控制(以下简称“医疗质控”)有关工作要求，组建或指定的专业组织。国家质控中心的制度设计是中国特色的创新，如何解释其成立的必要性、作用机制具有实践和理论意义。
目前，国家设立了覆盖40个专业的国家质控中心，有34个(85%)挂靠在三级公立医院[5]。国家质控中心的设置从机制设计理论视角，其满足了参与性约束条件和激励相容约束条件，是一项有效的制度安排。机制设计理论是由美国学者利奥·赫维茨(Leonid Hurwicz)等提出，并经埃瑞克·马斯金( Eric S.Maskin)和罗格·迈尔森(Roger B.Myerson) 等逐步完善。该理论是指在个体理性、信息不对称、自由选择和分散决策下，能否设定一套机制，使个人利益与机制设计者的目标一致。一项好的制度安排要满足两个条件：参与性约束条件和激励相容约束条件[6,7,8,9]。
基于全面资源理论视角，学者将资源定义为“主体用以实现其特定目的的凭借”“改变事务的一种能力”“在一定的时空范围内，能够产生环境、社会或经济价值(直接地或间接地)以提高人类当前和未来福利的自然和人文要素的总称”等[9,10]。因此，医疗质量也是一种资源，是可以通过制度安排进行配置的。《办法》规定，医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的目的[2]。可见，医疗质量是一种服务要素资源，体现在医疗服务过程和结局的全过程中。
政府与国家质控组织间，由于不完全合约和激励相容机制的存在，政府主导将剩余控制权配置给质量决策相对重要的国家质控中心，并让其从制度安排中获益(如专业权威力、科研和国际影响力、其他资源获益权、长远利益等)。同时，国家质控中心通过质控指标、标准和诊疗指南等对省级质控中心和成员医院进行培训、指导，促进质量持续改进，使优质质量资源通过质控网络得以扩容和下沉。实现医疗质量的同质化是优质质量资源高效配置的结果，此时政府与质控中心两者目标达成一致，大众同步受益。从理论上看，国家质控中心同政府主管部门之间的互动关系符合机制设计理论的基本原理。
2 国家质控中心在医疗质量管理体系中的定位和作用机制分析从医疗质量管理体系整体建设的视角，国家质控中心是医疗质量管理顶层制度安排关键的参与主体之一，也是中国特色医疗质量管理体系中不可或缺的重要组成部分。
2.1 新医改以来我国三个发展时期的医疗质量管理2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[11]提出要“坚持公平与效率统一”,“促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”。新医改以来，我国医疗质量管理体系逐步完善、成熟，主要经历了“十二五”～“十四五”初三个发展时期：一期以“指标引导为主”。重点推进了质控体系标准化、规范化和科学化的建设[12,13,14];二期以“制度引导为先”。重点实施了顶层制度设计与质控体系和机制的完善；三期侧重“文化引导”。重点是推进医疗质量管理的高质量发展，侧重培养质量管理的文化形成。具体内容详见表1。
表1 新医改以来我国不同发展时期的医疗质量管理 [url=]导出到EXCEL[/url]
发展时期 | 侧重点 | 重点工作 | 任务和特点 | 政策纲领 | 2009年-
2015年新
医改启动
——“十
二五”期间 | 指标
引导 | 质控体系标准化、规范化、科学化建设 | 1.以“单病种”管理为抓手，推进医疗质量与安全管理标准化。国家公布三批单病种指标。依托原卫生部、行业协会和国家质控中心
2.以全国临床路径管理试点工作为契机，推进医疗质量与安全管理规范化、科学化
3.制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点
4.原卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。初步建立了以质控中心为基础的医疗质量管理与控制体系 | 1.卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知(卫办医政函[2009]425 号)
2.卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知(卫办医政函[2010]909 号)
3.卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知(卫办医政函[2012]376 号)
4.中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)
5.卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法(试行)》的通知(卫医政发[2009]51号) | 2016年-2020年“十三五”期间 | 制度
引导 | 顶层制度设计与体系、机制完善 | 1.国家顶层设计：明晰了我国医疗质量监管主体和责任主体
2.各专业质控中心作为国家卫生健康委委托(挂靠)单位，以牵头组织形式，经国家授权建立专业体系网络，实施专业质控
3.明确国家质控中心的工作职责和任务，并受国家规范限制 | 1.医疗质量管理办法(国家卫生和计划生育委员会第10号令)
2.关于印发国家级医疗质量控制中心工作规范(试行)的函(国卫医质量便函[2019]37 号) | 2021年至
今“十四五”
期间 | 文化
引导 | 医疗质量
管理高质
量发展 | 1.科学循证：大数据、AI和信息化
2.激励考核相连接：与三级公立医院等级评审和三级公立医院绩效考核挂钩，体现考核和结果应用 | 1.国家卫健委办公厅关于印发国家级医疗质量控制中心工作规范的通知(国卫办医函[2021]41 号)
2.国家卫生健康委办公厅关于印发 2021 年国家医疗质量安全改进目标的通知(国卫办医函[2021]76 号)
3.国家卫生健康委医政医管局关于印发 2021 年质控工作改进目标的函(国卫医质量便函[2021]51 号)
4.国家卫生健康委办公厅关于印发 2022 年国家医疗质量安全改进目标的通知(国卫办医函[2022]58 号) |
2.2 国家质控中心的定位与职责2016年的《办法》对制度要素做了系统设计。明确了“国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体”;授权委托国家质控中心开展专业质控工作；明晰了国家质控中心的主要职责。2021年的《国家级医疗质量控制中心工作规范》对国家级专业质控中心的工作职责进行了具体细化(详见表2)。
2.3 国家质控中心建设成效自《办法》颁布至今，设置国家质控中心的制度安排成效显著。
(1)国家质控中心成为中国特色医疗质量管理体系中的重要一环。国际比较研究显示，国外第三方机构、行业协会和质量认证研究机构等承担了国家医疗质量监测和评价的重要任务，体现了质量管理的专业性、准确性、多元性和有效激励等特点。但由于其监测、评价等体系过于分散，质量评价成本高昂和棘轮效应的产生[15],提示我国在国际借鉴和顶层设计上要从中国国情出发，适应现实基础。马丽平、赵明刚、郭艳红等[16]对中英两国医疗质量评价的比较研究显示(表3),国家质控中心在“十三五”以来的医疗质量管理中，发挥了重要的专业作用，已成为中国特色医疗质量管理体系中不可或缺的关键环节。同时，《办法》中的机制设计使政府与国家质控中心形成了激励相容的互动关系，这种制度安排大大节约了制度的交易成本，更利于优质质量资源跨越个体利益藩篱，得以高效配置。
(2)规模数量、专业宽度和体系建设不断扩展。新医改以来，在国家卫生健康委的领导和引导下，国家质控中心的建设从筹建到逐步完善，专业覆盖范围和数量不断增大，截至2021年底，质控中心专业范围已扩展到40个临床专业，按国家医疗机构一级诊疗科目(34个)计算，国家质控中心现已覆盖了17个(50%)(表4)。部分质控中心专业覆盖形成多学科联合趋势，使质控宽度拓展。如神经系统疾病专业、心血管病专业、肿瘤专业、护理专业、药事管理专业、医院感染管理专业、健康体检管理专业、病案管理专业、临床营养专业、门诊专业、罕见病专业(筹建),脑损伤专业等；与介入治疗等新技术相关的专业在融合和规范中，如结构性心脏病介入专业、冠心病介入专业、心律失常介入专业；有些专业需要跨地域信息共享，如人体器官分配与共享计算机系统、人体捐献器官获取专业(筹建)(表4、表5)。
表2 国家质控中心与其他国家中心的职责比较 [url=]导出到EXCEL[/url]
名称 | 国家临床医学研究中心 | 国家医学中心 | 国家质控中心 | 国家区域医疗中心 | 工作
职责 | 1.紧密围绕本领域疾病防治的重大需求和临床研究中存在的共性问题，研究提出本领域研究的战略规划和发展重点
2.与其他医疗机构和相关单位搭建协同创新网络，负责网络成员单位的绩效考核，培育临床研究人才
3.组织开展大规模、多中心的循证评价研究；开展防、诊、治新技术与新方法的研究和应用评价；开展诊疗规范和疗效评价研究；开展基础与临床紧密结合的转化医学研究等
4.搭建健康医疗大数据、样本资源库等临床研究公共服务平台
5.研究提出诊疗技术规范建议和相关政策建议，供行业主管部门参考
6.组织开展研究成果推广应用，提升本领域疾病诊疗技术水平和服务能力
7.部分重大疾病领域的中心在不同的地区建设分中心 | 在疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究与临床研究成果转化、重大公共卫生问题解决、医院管理等方面代表全国水平，具备国际竞争力，能有力发挥牵头作用，引领全国医学技术发展方向，为国家政策制定提供支持，会同国家区域医疗中心带动全国医疗、预防和保健服务水平提升 | 1.分析本专业医疗质量现状，研究制订医疗质量管理与控制的规划、方案、具体措施
2.拟订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，提出质量安全改进目标，提高医疗质量同质化水平
3.收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息，促进医疗质量持续改进
4.指导省级质控中心开展工作
5.承担国家卫生健康委交办的其他任务 | 在疑难危重症诊断与治疗、医学人才培养、临床研究、疾病防控、医院管理等方面代表区域最高水平。协同国家医学中心带动区域医疗、预防和保健服务水平提升，努力实现区域间医疗服务同质化 | 批复部委 | 国家科技部 | 国家卫生健康委
国家发展改革委 | 国家卫生健康委 | 国家卫生健康委
国家发展改革委 |
注：资料来源于国家卫生健康委办公厅关于印发国家级医疗质量控制中心工作规范的通知(国卫办医函[2021]41号);国家临床医学研究中心管理办法(修订)(国科发社[2017]204号);“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划(国卫医发[2017]3号)。
表3 中英两国医疗质量评价组织管理模式比较 [url=]导出到EXCEL[/url]
比较类别 | 英国 | 中国 | 机构名称 | 国家健康与临床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) | 国家卫生计生委 | | 监管局(Monitor) | 国家卫生计生委卫生监督中心 | | 医疗质量委员会(CARE Quality Commission, CQC) | 国家质控中心 | 性质 | 均为政府成立的非政府公共机构 | 国家卫生计生委：行政机关 | | | 卫生监督中心：参公管理事业单位 | | | 国家质控中心：无独立法人地位 | 人员 | NICE:500人 | 国家卫生计生委：545人 | | Monitor: 400人 | 卫生监督中心：120人 | | CQC:2 500人 | 国家质控中心：无全职雇员 | 年度经费预算及来源 | NICE:7 270万英镑(89%由卫生部拨款) | 国家卫生计生委机关运行经费 (含卫生监督中心等两家参公管理单位):4 560.14万元(财政拨款) | | Monitor: 4 800万英镑(卫生部拨款) | | | CQC: 2亿2 340万英镑 (50%由卫生部拨款，50%由所辖机构缴费) | 国家质控中心：为挂靠单位补贴 | 处置权限 | CQC处置权：合规行动、警告、特别措施和民事刑事诉讼 | 县级以上卫生行政部门的处置权：吊销“医疗机构执业许可证”,处以1 000元～5 000元的罚款 | | Monitor处置权：指导和帮助、撤换管理层、机构重组和机构破产 | |
工作机制 | 3个机构均独立于卫生部，对国会负责。机构之间信息共享，紧密合作 | 卫生行政部门领导，卫生监督中心和质控中心以及评审组织独立，信息不共享 |
注：资料来源于《中英两国医疗质量评价比较研究》[16]。
各省(区、市)成立省级医疗质量控制中心1 500余家；逐步形成了国家、省、地市三级质控组织，纵向联系、横向覆盖，形成网络体系，成为医疗质量进步的主要动力之一[5]。同时，国家卫生健康委加强了对国家质控中心工作规范性的管控和机制创新，实施中心的动态管理，并开展定期考核。
(3)质控工作规范化、标准化、科学化水平不断提升。近几年，国家质控中心全面开展专业质控工作：拟订本专业质控指标，制订本专业临床指南；收集、研究和分析专业质量现状，发布专业质控报告；借助专业质控网络指导各省级质控中心开展工作；建设质量数据平台，监测并督导网络内医院开展质量改进；开展专业医疗质量循证研究，为质量同质化推进提供循证依据。
2020年-2021年，国家连续两年颁布的10大医疗质量安全改进目标就来自于国家质控中心的质控实践，涉及到当前医疗质量安全领域突出或者共性存在的薄弱环节和关键环节，主要涵盖心脑血管和肿瘤性疾病等重大疾病、病案质量和医院获得性事件、静脉输液率等问题比较突出的诊疗行为领域[5]。同年，10大质量安全改进目标被列入《三级医院评审标准(2020年版)》[17],极大提升了医疗质控指标被广泛重视的程度，医疗质量的循证结果已深度参与到三级公立医院绩效考核、三级医院等级评审和公立医院改革中。
表4 国家质控中心专业已覆盖的一级、二级诊疗科目分布 [url=]导出到EXCEL[/url]
序号 | 一级诊
疗科目
及代码 | 二级诊
疗科目
及代码 | 诊疗项目及代码 | 质控中心覆盖专业 | 序号 | 一级诊
疗科目
及代码 | 二级诊
疗科目
及代码 | 质控中心覆盖专业 | 1 | 内科03 | 呼吸内科专业 03.01 | | 呼吸内科专业 | 5 | 眼科10 | | 眼科专业(筹建) | | | 消化内科专业 03.02 | | 消化内镜专业 | 6 | 口腔科12 | | 口腔医学专业 | | | 神经内科专业 03.03 | | 神经系统疾病 | 7 | 医疗美容科14 | | 整形美容专业 | | | 心血管内科专业03.04 | | 心血管病专业 | 8 | 传染科16?偅i | | 感染性疾病专业 | | | 肾病学专业03.06 | | 肾病专业 | 9 | 肿瘤科19 | | 肿瘤专业 | 2 | 外科04 | 普通外科专业04.01 | 肝脏移植项目04.01.01 | 肝脏移植专业 | 10 | 急诊医学科20 | | 急诊专业 | | | | 胰腺移植项目04.01.02 | | 11 | 康复医学科21 | | 康复医学专业 | | | | 小肠移植项目04.01.03 | | 12 | 麻醉科26 | | 麻醉专业 | | | 神经外科专业04.02 | | 神经系统疾病 | 13 | 疼痛科27 | | 疼痛专业(筹建) | | | 泌尿外科专业04.04 | 肾脏移植项目04.04.01 | 肾脏移植专业 | 14 | 重症医学科28 | | 重症医学专业 | | | 胸外科专业04.05 | 肺脏移植项目04.05.01 | 肺脏移植专业(筹建) | 15 | 医学检验科30 | | 临床检验专业 | | | 心脏大血管外科专业04.06 | | 心血管病专业 | 16 | 病理科31 | | 病理专业 | | | | 心脏移植项目04.06.01 | 心脏移植专业 | 17 | 医学影像科32 | | 放射影像专业(筹建) | | | 整形外科专业04.08 | | 整形美容专业 | | | 核医学专业32.04 | 核医学专业(筹建) | | | | | | | | 超声诊断专业32.05 | 超声诊断专业 | 3 | 妇产科05 | 产科专业 05.02 | | 产科专业 | | | | | 4 | 儿科07 | | | 儿科专业(筹建) | | | | |
注：资料来源于国家卫生健康委员会法规司官网(http: //www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201808/345269bd570b47e7aef9a60f5d17db97.shtml)国家卫生健康委2021年度国家质控中心评估工作会议文件。
表5 国家质控中心专业尚未覆盖的一级诊疗科目分布 [url=]导出到EXCEL[/url]
序号 | 一级诊疗科目及代码 | 序号 | 一级诊疗科目及代码 | 序号 | 一级诊疗科目及代码 | 1 | 预防保健科01 | 7 | 皮肤科13 | 13 | 临终关怀科24 | 2 | 全科医疗科02 | 8 | 精神科15 | 14 | 特种医学与军事医学科25 | 3 | 妇女保健科06 | 9 | 结核病科17 | 15 | 中医科50 | 4 | 小儿外科08 | 10 | 地方病科18 | 16 | 民族医学科51 | 5 | 儿童保健科09 | 11 | 运动医学科22 | 17 | 中西医结合科52 | 6 | 耳鼻咽喉科11 | 12 | 职业病科23 | | |
注：资料来源于国家卫生健康委员会法规司官网(http: //www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201808/345269bd570b47e7aef9a60f5d17db97.shtml)国家卫生健康委2021年度国家质控中心评估工作会议文件。
[url=] [/url]图1 22家国家质控中心挂靠(受托)公立医院承担其他国家中心建设任务的情况 [url=]下载原图[/url]
3 国家质控中心在高质量新体系中的作用机制分析《行动》的重点之一是要“建设高水平公立医院网络”,提出在“十四五”时期，我国要“新建一批国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心”,国家质控中心与其他几大中心的关系以及分工协作值得研究。
3.1 国家质控中心与其他几大国家中心的关系表2可见，国家医学中心、国家临床医学研究中心等几大中心的批复部委各有不同。国家对几大中心的职责设计虽各有所侧重，但也存在部分交叉，而国家质控中心与其他几大中心的职责交叉最少，任务分工也十分清晰，既符合“新体系”建设方向，又与其他几大国家中心的职责互为补充和支撑。
同时，研究还显示，因国家质控中心挂靠(受托)医院的专业优势和实力规模，22家公立医院中(承担了40个质控专业85%的专业),同时还承担2个其他国家中心建设任务的医院占95%(21家)以上，承担3个及以上中心建设任务的医院占73%(16家)(图1)。可见，挂靠(受托)医院在新体系建设中超过半数具备了成为国家级高水平医院的能力，也为质控中心与其他多中心的内部协同提供了可能[4,18,19]。
3.2 机制设计理论视角下国家质控中心在新体系建设中的作用机制如何以政府为主导，总体协同好国家质控中心及其他各大中心的职责，决定了包括医疗质量资源在内的医疗资源的配置效率。“十四五”时期，新体系的构建需要同时做好几大中心的协同，以加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。
一是国家层面几大中心职责的外部协同。基于机制设计理论，政府与各种类国家中心形成约束和激励相容的关系，在政府主导下，各大中心发挥各自专业优势，整体统一在“临床研究-成果转化-应用验证-循证反馈”的循环链条上，国家质控中心是不可或缺的链条之一。各国家中心经政府协同，形成职责互补、网络共用，均享有独立剩余控制权福利，在更宏观层面达成了资源的最佳配置。
二是兼具几个中心建设任务的国家中心内部职责协同。在“临床研究-成果转化-应用验证-循证反馈”循环链条的逻辑中，质控中心所挂靠的公立医院内部职责协同，共享、共用、共建统一网络体系，内部协同效率更高、成本更低，更容易达成高效配置。
4 新时期的挑战和建议国家质控中心在国家卫生健康委的指导下，质控工作模式日臻成熟。医疗质量管理进入 2.0的新时期、公立医院高质量发展新体系建设的关键阶段[20]、医疗保障制度改革的新时代，国家质控中心的可持续、高质量发展面临着前所未有的挑战。国家质控中心应立足当下，进行整体规划。
4.1 完善和理顺医疗质量管理体系(1)从医疗质控工作的科学规律看，医疗质量监测评价还缺乏有效衔接和补充。国家质控中心对网络成员专业质量负有规范、指导、监测分析和反馈的责任，在一定程度上起到了质量评价和部分监测作用。特别是对医疗服务过程(环节质量)的动态监测及评价不足，需要进一步强化职能，提升管理能力。
(2)医疗质控体系的纵向延伸乏力。优质医疗质量资源的不充分、不均衡仍然是“十四五”需要面对的现实，如何借力医联体建设加快向县域、社区等基层组织延伸的能力和水平十分必要。
(3)专业质控的横向整合不是各专业质量的简单相加。国家层面的医疗质量评价结果，不等于各专业质量简单相加。许多危险因素是多个专业领域医疗质量的共性影响因素，整合预防、治疗和康复等环节的系统评估才能为医疗质量把好脉。这需要在政策制定和出台环节加强衔接和整合，以适应构建优质高效医疗卫生体系的需求。
(4)国家相关部门应加大对国家质控中心的经费投入。国家质控中心质控工作人员现大部分为兼职，卫生行政部门给予少量补贴。即使剩余控制权福利可替代部分成本补偿，但从质控中心可持续发展来看，仍是捉襟见肘。因此，从长期看，一方面如何稳定投入达到质控中心发展预期需要尽快研究解决。另一方面，国家质控中心应充分利用信息化、大数据、区块链和人工智能等新技术消化过高的质控成本。借力数据驱动，以质量数据指导科学决策和质量改进。
(5)兼职队伍专业化任重路远。当前，对兼职质控工作人员的专业化培训亟待加强，在拓宽跨学科、跨领域的视野，弥补专业素质和综合管理能力方面还存在不足。
(6)质控工作模式需要提级转型。国家质控中心应以质量安全改进目标和质控指标为抓手，向省级质控中心和成员单位扩散、传递优质质量资源，内容应侧重在质量管理和改进的策略、举措和方法上。
4.2 加强高质量发展新体系建设作用(1)充分发挥国家质控中心的专业作用,实现更高组织层面的质量同质化。国家质控中心和其他种类国家中心的医疗质量资源应保持协同一致,要充分发挥国家质控中心的专业作用,促进其与其他几大中心以及医疗集团、县域医共体和专科联盟等更高组织层面的医疗质量同质化,降低医疗质量资源下沉、扩容的协同成本。
(2)政府资源尚未得到充分利用。当前,国家卫生健康委已建成了医疗质量监测行政数据库,正在加快推进“全国单病种质量监测平台”的换代升级,公开发布了“国家医疗质量安全改进目标”,定期反馈国家医疗服务与质量安全数据等。这些政府提供的质量资源应被国家质控中心“看见”和充分利用,作为高质量分析反馈的基础。
4.3 国家质控中心及挂靠公立医院协同发展(1)挂靠公立医院自身发展面临巨大挑战。在政府投入、科研收入和高精尖技术定价等补偿不足的制约中,“国家级高水平医院”开展疑难危重症诊断治疗技术攻关,开展前沿医学科技创新研究和成果转化,实施高层次医学人才培养等方面均需要巨大投入。
(2)发展策略和政策、机制创新较为紧迫。从承担国家质控中心任务的公立医院来看,其自身发展要从核心内涵着眼:要注重临床和科研并举,要形成国际领先和专科质量下沉双聚焦;从公立医院高质量发展的支撑保障方面,应从卫生、医保等各项改革目标出发,探索在临床研究、成果转化、新技术应用等政策上的创新,在科研和新技术准入、价格形成、科研成本补偿、风险预警研究和监管等保障机制等方面的创新。
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