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国内外慢性阻塞性肺疾病医疗质量控制指标探析廖艺璇1,2居阳1,2王和1,2陈静1,2杜小曼1,2张璠1,2李燕明1,21. 北京医院呼吸与危重症医学科/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究所2. 国家呼吸内科医疗质量控制中心
摘要：慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是严重威胁人类健康的疾病，具有高患病率、高病死率、高致残率、高疾病负担的特点。慢阻肺质量控制（简称质控）指标的制定对慢阻肺诊疗的质量及均质化提升有着重大的意义。国际上英国、美国、澳大利亚的呼吸专科质控体系不同，并从不同侧重点制定了慢阻肺质控指标，对我国慢阻肺质控指标的修订有一定的借鉴作用。我国卫健委发布的慢阻肺质控指标注重慢阻肺检查和治疗的过程管理以及疾病预后。本文对国际主要国家及我国的慢阻肺质控指标进行解读，旨在为完善慢阻肺质控指标以及提高慢阻肺诊疗规范提供参考。
关键词：慢性阻塞性肺疾病;医疗质量;质量控制;指标;呼吸疾病;国家;
基金资助：国家重点研发计划（2020YFC2009003）；
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医药卫生科技 - 专题：
呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率居高不下。医疗质量是医疗安全的基石。国际上一些国家对慢阻肺进行了质量控制（简称质控），提出了一系列质控指标，对我国慢阻肺的质控工作有借鉴作用。我国慢阻肺质控指标注重慢阻肺的过程管理以及疾病预后。对慢阻肺的诊疗过程进行质控，通过制定医疗质量安全改进目标以及持续医疗质量改进，不断提升慢阻肺诊疗的规范与质量。
1 慢性阻塞性肺疾病医疗质控指标制定背景慢阻肺是严重威胁人类健康的疾病，具有高患病率、高病死率、高致残率、高疾病负担的特点。全球疾病负担研究报告显示，2019年全球慢阻肺患病人数为2.123亿，年龄标化患病率为2 638.2/10万[1]。慢阻肺急性加重是指慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外的治疗。慢阻肺急性加重是慢阻肺管理过程中的重要事件，它对健康状况造成严重的不良影响，导致住院率及再住院率增加，加速疾病进程。慢阻肺患者首次发生重度急性加重事件后，急性加重将越来越频繁，即使仅发生一次中度急性加重事件，未来急性加重风险也会增加70%[2]。我国慢阻肺急性加重注册登记及疗效比较研究（ACURE）显示，慢阻肺急性加重住院患者费用中位数为1 424美元[3]。慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素。2019年全球慢阻肺年龄标化死亡率为42.5/10万[1]。
医疗服务体系发展和优质服务资源配置在我国城乡、地区和区域之间差异化大、不均衡的情况突出。2016年全球疾病负担研究显示，中国医疗可及性和质量（healthcare access and quality,HAQ）指数78分，排第48名。各地区HAQ差异大，如北京的HAQ最高，为91.5分，西藏的HAQ最低，为48.0分[4]。因此我国医疗既要在宏观上提升医疗质量整体水平，提升医疗服务整体水平，提升医疗服务体系同质化程度，也要在微观上促进地区间、医疗机构间、机构内人员间的医疗服务同质化水平。2016年出台的《医疗质量管理办法》[5]从国家层面上为建立和加强医疗质量管理提供了制度保障。慢阻肺质控指标的制定对慢阻肺诊疗的质量及均质化提升有着重大的意义。国际上英国、美国、澳大利亚等国家制定了慢阻肺质控指标，对我国慢阻肺质控指标的修订有一定的借鉴作用。
2 国际主要国家慢阻肺医疗质控指标英国呼吸专科医疗质控分疾病进行质控，注重疾病管理。美国呼吸质控包括对常见疾病、重症监护及影像的质控，注重科室整体管理。澳大利亚呼吸质控注重地区管理，缩小区域差异。
2.1 英国慢阻肺质控指标英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）是世界上最权威的药物和医疗技术评估机构之一，是英国立法授权成立并独立于政府运行的卫生医疗服务标准制定的法定机构。其主要任务是评估新药物和医疗技术，设立药物目录内用药和医疗技术的临床使用标准，为英国国民健康服务体系提供药物目录的决策参考，为医务工作人员提供行医准则。英国NICE制定了众多疾病的质控指标，其中呼吸专科发布了哮喘、慢阻肺、成人肺炎、结核病、肺癌、特发性肺纤维化、囊性纤维化、儿童细支气管炎质控指标。NICE慢阻肺质控指标有8项[6]，均为过程指标，见表1。NICE指标注重慢阻肺的早期诊断、吸入器的使用、氧疗策略、肺康复治疗以及出院前宣教。NICE从2017年起发布了3份慢阻肺临床审核报告，作为英国国家哮喘和慢阻肺审核计划（National Asthma and COPD Audit Programme,NACAP）的一部分。报告有助于英国达成NACAP总体质量改进目标。以肺功能检测为例，2019/2020年度仅48.1%的住院慢阻肺患者有肺功能测定结果记录在案，其中13.2%具有肺功能测定结果的慢阻肺住院患者没有气流阻塞的证据[7]。报告提出确保所有因慢阻肺急性加重住院的患者能查到肺功能测定结果。除了要求临床医生规范诊断、推广肺功能检查之外，促进医院、社区和初级照护团队之间肺功能测定结果的获取和共享、记录检查数据以及教育患者保留检查报告也十分重要。
2.2 美国慢阻肺质控指标美国国家质量论坛（National Quality Forum,NQF）是非营利性、无党派、会员制的组织，致力于促进医疗保健的改善，使患者护理更安全，并得到更好的预后。NQF于2015年制定了30项针对特定疾病治疗、诊断、干预和流程的呼吸专科指标，最终通过12项指标，涵盖哮喘、慢阻肺、哮喘/慢阻肺、社区获得性肺炎、重症监护和影像，于2016年发布《呼吸与危重症医学2015-2016技术报告》[8]。慢阻肺指标有9项，包括7项过程指标和2项结局指标，见表2。NQF指标注重慢阻肺诊断、肺康复评估、急性加重治疗及再入院和死亡预后。
2.3 澳大利亚慢阻肺质控指标澳大利亚卫生服务安全和质量委员会（Australian Commission on Safety and Quality in Health Care,ACSQHC）的目的是通过领导和协调国家改善卫生服务安全和质量，为患者和消费者提供更好的健康结果和体验，并提高卫生系统的价值和可持续性。其发布了国家卫生服务安全与质量（National Safety and Quality Health Service,NSQHS）标准[9]和澳大利亚医疗保健变化图集。澳大利亚医疗保健变化图集系列探索澳大利亚医疗保健的使用在不同居住地的差异，调查不合理变化的原因，并提供具体的可实现的行动来减少不合理的变化。慢阻肺指标有3项，均为过程指标，包括慢阻肺住院例数、45岁及以上慢阻肺和哮喘住院例数和45岁及以上慢阻肺和哮喘药物处方量。以慢阻肺住院例数举例，2017—2018年全国慢阻肺住院人数77 754例，即每10万人中有260例慢阻肺住院，与2014—2015年比较，每10万人的住院人数增加了8%。慢阻肺住院率最高地区是最低地区的18.1倍。偏远地区和社会经济落后地区的住院率也高于其他地区。提出采取呼吸康复、药剂师干预、接种流感疫苗和戒烟等措施减少慢阻肺患者住院率[10]。
3 我国慢阻肺医疗质控指标国家呼吸内科医疗质量控制中心（简称“中心”）于2012年1月12日建立。中心在建设之初就建立了从“疾病质控、技术质控、管理质控”3个层面开展国家呼吸学科质控工作的基本建设思路。中心连续7年完成了《国家医疗服务与质量安全报告》[11](2015—2021年度呼吸专业部分），并出版《2021年国家医疗服务与质量安全报告呼吸专业分册》[12]。中心协助国家卫健委医政医管局发布了《呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）》[13]，包括慢阻肺急性加重、住院成人社区获得性肺炎、急性肺血栓栓塞症。慢阻肺急性加重质控指标有8项，包括6项过程指标和2项结局指标，见表3。我国慢阻肺质控指标注重慢阻肺检查和治疗的过程管理以及疾病预后。
3.1 慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例慢阻肺患者急性加重住院后需要进行疾病严重程度评估，除了根据患者的症状和体征进行评估外，动脉血气分析是评价慢阻肺急性加重期疾病严重程度的重要指标，对进一步决定患者治疗场所和治疗措施的决策具有重要指导价值。当患者急诊就诊时要首先监测血氧饱和度或血气分析，并观察对氧疗的反应，判断是否为威胁生命的急性加重。在海平面呼吸室内空气条件下，PaO2<60 mmHg和（或）PaCO2>50 mmHg，提示呼吸衰竭。低氧血症不能通过文丘里面罩或FiO2>40%的氧疗缓解，高碳酸血症PaCO2较基线增高或>60 mmHg，或酸中毒p H<7.25，均提示病情危重，需严密监测病情发展并入住重症监护室治疗[14]。《2021年国家医疗服务与质量安全报告呼吸专业分册》[12]显示2020年全国医院慢阻肺住院患者进行血气分析检查的比例为86.20%，略低于2019年的87.46%，但仍处于上升趋势。其中三级医院该指标为92.52%，高于二级医院的77.28%。
3.2 慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和（或）实验室检查没有发现其他可以解释的疾病（如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。有10%～30%的重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差，对于这些病例应该重新评估是否存在容易与慢阻肺急性加重混淆的上述疾病[15]。慢阻肺急性加重患者就诊时，应行胸部影像学检查以明确是否有胸腔积液、气胸、肺炎、肺水肿等病变。胸部影像学包括胸片或胸部CT。
3.3 慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例及超声心动图的比例这2项指标反映慢阻肺急性加重患者是否合并心律失常、心肌缺血、心脏结构改变等病变。英国NACAP2019/2020年度报告40.0%慢阻肺急性加重住院患者有心血管病史，对20.9%伴随心血管疾病的患者采取了新增的干预措施[7]。慢阻肺的并发症对疾病进展、就诊、住院和病死率有显著影响。应评估慢阻肺急性加重住院患者的并发症并予以必要的治疗。心电图和超声心动图是评估心血管疾病的重要过程质量指标。
3.4 慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例慢阻肺急性加重的诱因包括呼吸道感染，78%患者有明确的细菌和病毒感染的依据。非典型病原体也是慢阻肺急性加重不容忽视的因素。慢阻肺患者急性加重入院时当痰液物理性状为脓性或黏液脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对初始的抗菌药物治疗反应在欠佳时应该及时根据痰培养及抗菌药物敏感实验指导临床治疗[15]。因此慢阻肺急性加重患者入院时，需要在抗感染治疗前进行病原学送检，指导规范的抗感染治疗方案，改善患者病情。
3.5 慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例慢阻肺急性加重患者推荐应用雾化吸入短效支气管扩张剂，首选β2受体激动剂，若效果不明显，加用抗胆碱能药物。短效支气管扩张剂可以改善患者的临床症状和肺功能。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适[15]。《2021年国家医疗服务与质量安全报告呼吸专业分册》[12]显示2020年全国医院慢阻肺住院患者应用雾化吸入（支气管扩张剂或糖皮质激素）治疗的比例为86.84%。其中三级医院该指标为88.38%，高于二级医院的84.69%。
3.6 慢阻肺急性加重患者住院病死率呼吸系统症状反复出现且症状严重、生活质量差、肺功能差、运动耐力低、CT肺组织密度低和支气管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重的死亡风险[14]。慢阻肺患者住院后需要进行全面评估及规范治疗，以降低患者的住院病死率。该指标能够反映出慢阻肺急性加重对慢阻肺人群健康损害的严重性。英国NACAP 2019/2020年度报告慢阻肺急性加重住院患者病死率为3.9%[7]。
3.7 使用有创机械通气慢阻肺急性加重患者病死率对于需要进行机械通气的严重慢阻肺急性加重患者，不仅需要机械通气治疗，更需要规范的综合救治。该指标能够反映出医疗机构对危重症患者救治能力。《2021年国家医疗服务与质量安全报告呼吸专业分册》[12]显示2020年全国医院慢阻肺住院患者住院期间应用有创机械通气的病死率为14.77%，已连续3年持续升高，应进一步提高慢阻肺患者的危重症救治能力。其中三级医院该指标为14.41%，低于二级医院的15.85%，提示二级医院应积极向三级医院转诊危重症慢阻肺急性加重患者。
表1 英国NICE颁布的慢阻肺质控指标[url=]下载原图[/url]
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表2 美国NQF颁布的慢阻肺质控指标[url=]下载原图[/url]
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表3 中国国家卫健委颁布的慢阻肺质控指标[url=]下载原图[/url]
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4 我国呼吸专科未来质控工作的方向我国呼吸专科医疗质控体系尚不健全，呼吸专科质控指标尚不完善，需要立足国家现状，借鉴国际医疗质控体系的经验，制定符合国情的质控指标。应修订慢阻肺等疾病的质控指标，增加新疾病、新技术质控指标，逐步使指标由病房向门诊、基层、体检机构、预防、康复等方面延伸，建立涵盖“促、防、诊、控、治、康”疾病全链条过程的质控体系。
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