【学术分享】以电子病历为核心的智慧医院建设实践

摘要

通过以电子病历为核心的智慧医疗系统建设，关注电子病历建设的核心点，以集成化、智能化、闭环管理、无纸化为主要目标，将门诊、住院、医嘱等融合，通过结构化描述各类病历，实现病历内容的格式化和规范化，提高整体医疗质量，规范日常治疗数据，促进医院高质量的发展，为保障人民健康奠定坚实的医疗保障。

【关键词】电子病历；流程；医院信息化

一、现状分析

乐清市第二人民医院是一所融医疗、教学、科研、预防、急救为一体的二级甲等综合公立医院，国务院办公厅于2021年6月印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》[1]，信息技术作为强有力的发展支撑，推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设有序进行。智慧医疗是以电子病历为核心的临床信息化建设，成为医院信息化的重要部分[2]。随着医院的业务不断发展，我院的医院信息系统厂商， 由于市场发展等因素的影响，对我院的信息化工作无法提供高效的响应， 我院信息科团队基于自身的技术，以病人为核心，紧紧围绕临床文档和临床医嘱为两大内容进行临床的辅助与处理，独立自主的集成了电子病历系统。

二、我院电子病历建设核心和措施

2.1 病历结构化

电子病历中同时包含结构化、半结构化和自由文本这三种数据，医嘱、检验检查等数据在数据库中，属于全结构化数据，病历中的表格以网页形式存在，属于半结构化数据，主诉、现病史、病程录等段落属于自由文本，需要将这三种数据的抽取以统一的抽象模型来处理。我们在构建电子病历系统时，通过信息抽像技术对医院历史存在的大量非结构化或半结构化的、文本病历进行处理，抽取病历中关键词如症状、体征、手术、诊断、检验指标结果等信息，并按语义结构组织成树状XML文件。电子病历数据的结构化处理流程如图：

2.2 医疗消息服务

电子病历系统有非常复杂的业务逻辑，其中最主要的体现在业务规划的复杂性。传统的做法是每个业务系统各自建立和维护的业务规则。这些规则有些还是硬编码的方式实现的。因此很难面对不断变化的业务需求，给开发和维护的造成很大的挑战。从业务的角度来看，业务规则是一种原则，包含在特定活动或范围关于指导、操作、实践或过程的行为规范。从信息系统的角度来看，业务规则是一个定义或限制业务某些方面的声明。

我院采取的是业务流转是通过节点控制的方式完成的，采用信息流转方式，可通过信息通知相关人员处理的业务，并直接通过点击消息进入需要处理的业务系统。主要实现了以下的功能：

（1）.消息流程的环节设置，即哪些关键环节需要管理，并定义流程与控制点；

（2）.闭环通知，根据环节的设置实时提醒用户。

（3）.对病人的信息进行全方位的追踪，如：那位医生看的病，开的什么医嘱，什么时候检查的，谁出的检查报告，什么时候吃的药等。

2.3 电子病历浏览

患者临床视图是以电子病历的方式为医护人员提供的基于访问患者病历的应用，通过建立安全的环境，在该环境下被授权的医务人员可以方便的访问患者电子病历中保存的相关数据。

我院信息团队，通过信息共享模式，对文档只能查询，不能修改，调阅指定条件的EMR文档信息，所查询文档使用的患者标识和机构标识，分别与患者注册库和机构注册库的患者标识和机构标识对应。在系统设计时，在一次会话中维持特定用户会话的语境信息的功能，提供了缓存机制，避免重复调用服务获取相同的文档。

2.4安全权限控制

电子病历反映的是患者在医疗机构就诊过程中的诊疗记录，由诊疗服务的医务人员提供诊疗服务的医务人员录入信息 ，通过网络媒体传输到服务器进行存储，由于医疗环境工作流程较多，需要访问病历的工作人员也多，造成电子病历存在安全隐患。基于以上的需求，我院信息采取技术过虑，进行权限控制。

（1）.电子病历系统安全设计

通过采用加密XML文件，不管是电子病历数据，不管医疗人员是通过何种方式录入方式，在电子病历数据存储时，将采用统一标准格式的XML数据存储，数据存储服务是一个面向文档和医疗的数据存储的框架，安全系统如图所示。

（1）服务器和客户端采用数字签名的http连接，保证网络传输的安全；

（2）电子病历网络数据为文本数据，可以在不影响用户安全策略的同时通过防火墙；

（3）客户端每一次访问服务器访问，需要进行XML Web Service的SOAP的身份验证；

（4）专用病历加密：专用的电子病历数据加密算法，保证电子病历在被非法打开时，不泄露任何具体内容；

（5）打印时间强制；在打印病历时，强制打印服务器时间，确保能够反映真实的打印情况；

（6）电子病历内容验证，在用电子病历打印出来的病历，会附带一个内容验证图形，如果病历内容发生了变化，这个图形将变化，用其他处理软件模仿出来的病历，这个验证码将不正确。

三、与院内其他系统的接口设计

电子病历通过数据集成机制，与医院现有的HIS、LIS、PACS及移动查房和移动护理相连接，将原本孤立的、封闭的外部数据有机地整合到病案之中。

（1） 接口说明

我院的接口分为webservice方式，读取HIS、LIS等信息，交互基于双方基于某种数据格式交换所需要的信息。消除了各种数据的结构差异，减轻了各系统接口时的难度，支持不同的数据库格式（如ORACLE，CACHE等），确保读取高效率，按需主动获取数据的方式 。并预留对其未来标准如HL7等支持。

（2） 基本步骤

基于Web  service的集成方法，通过约定，厂商提供系统提供一个能够接收参数的URL地址，供电子病历信息系统调用，为了防止信息泄露，有密钥，只限定于某个系统，每个厂商的密钥不一样的，回写数据同步时，也是如此，实现与其他临床应用系统集成，形成互访。

（3） 系统对应接口清单

（4）技术特点

采用XML加密存储，满足病历内容和样式保存。具有以下特点：

• 存储简单，一个数据库，实现年度管理

• 电子病历系统单独存储，独立 于HIS系统运行，但能够实现与HIS连接

• 数据库操作少，服务器负担轻

• 采用Web Service提供数据服务

• 加密传输和存储

四、成效

4.1电子病历集成视图

通过患者主索引对所有患者诊疗过程（包括门诊、急诊、住院和体检）中产生的数据进行整合，通过“时间轴-事件”方式，展现患者的所有医疗摘要信息，可以集中查阅患者在医院就诊过程的医疗事件信息，医务人员可快速查看患者的临床事件发生的时间及摘要内容，通过对数据追踪观察，有利于分析患者病情发展趋势和治疗控制病情的效果。主要功能有以下：

（1） 历次就诊信息

历次诊诊信息是患者在门诊、住院、体检等过程中的信息记录，并按时序、倒序列出每次就诊的时间、科室以及就诊医生等相应信息。同时，也可显示患者的基本信息、历次就诊的诊断信息以及详细的处方信息。如果处方中有检查、检验的申请单，则会显示检查、检验的套餐名称和具体的检查、检验项目；如果是有药品处方，则显示药品的使用频次、天数等详细信息。

（2） 本次临床信息

本次临床信息是患者本次住院相关的就诊信息，包括两部分内容，一部分为医嘱信息，一部分为病历文档信息。医嘱信息包括长期医嘱和临床医嘱，包括开嘱时间、结束时间、开立医生、医嘱内容以及用法和频次等信息。病历文档一般包括入院记录、首次病程记录、查房记录、手术相关记录，24小时入院或死亡记录、会诊单、出院记录等详细记录。

（3） 检查及检验信息

患者在门诊和住院期间所有的检查检验信息记录，可以查阅检查检验报告所有的详细信息，包括患者的基本信息、科别、床号、住院号等，以及临床诊断、检查部位、检查所见、检查结论、检查仪器、检查医生、报告时间等详细内容。若有影像资料，也可以查看相应的影像资料。另外，如果以前做过该检验项目，则可以查看历次指标数据，并以图形的方式展现出来，以便医生对比相应的数据，了解该检验指标的变化趋势。

（4） 治疗过程

患者在门诊和住院期间的信息记录，包括各种治疗性操作、药物使用，手术过程等信息，以及患者监护记录的生命体征数据等内容，以图形化展现，供医生查阅分析。同时，在展现治疗过程信息的同步，显示相对应治疗措施的医嘱信息，并以天为时间单位来查看患者所有的医疗数据。

4.2 临床诊疗视图

该视图是患者疾病为中心，对患者住院过程中发生的各种临床信息集中体现，显示患者在医院就诊时的重要病情、治疗过程及个人属性等关键信息。直观查阅和掌握患者的疾病诊疗过程和病情变化情况。查阅检查/检验报告和各类诊疗记录，支持医务人员分析医疗数据和制订下一步治疗方案。主要内容有如下：

4.2.1 患者信息

患者基本信息:姓名、ID、性别、年龄、病案号等，身份证号、出生日期、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、通信地址、邮编、联系电话、联系人姓名、费用类别等，当患者出现某种医疗情况时，高度显示警告信息。

4.2.2临床信息

（1）入院信息：显示患者在医院入院时需要录入的信息，内容包括个人信息、主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查信息等[3]。

（2）药物过敏史：显示患者过敏或者药物不良反应的主要信息，内容包括药物过敏信息、药物过敏预警、药物过敏反应信息等。

（3）用药记录：显示患者在医院（门诊、急诊、住院）的处方用药或者配药的主要信息，内容包括药物医嘱（医嘱日期、医嘱名称、医嘱下达者）、用药执行记录（给药时间、给药方式、给药途径、剂量及患者身份核对信息）信息等。

（4）诊断信息：显示患者在医院就诊时疾病诊断的主要信息，内容包括门（急）诊诊断、入院诊断主要诊断、出院诊断主要诊断，其他诊断、并发症、院内感染）、病理诊断、ICD编码等。

（5）检查/检验结果：显示患者在医院就诊检验/检查结果的主要内容，内容包括检验/检查医嘱信息（医嘱日期、医嘱名称、医嘱下达者、参考值范围、异常值、临床意义等）。

（6）治疗记录：显示患者在医院就诊时各种治疗处置产生的主要信息 ，内容包括项目名称、治疗时间、治疗结果，可能发生的并发症及意外情况信息等。

（7）手术和麻醉记录：显示患者在医院就诊进手术和麻醉所产生的记录信息，内容包括麻醉术探视记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后探视记录、输血记录等。

（8）护理记录：显示患者在医院就诊时进行护理操作过程的记录信息。内容包括护理措施、一般和急重护理、手术护理记录、生命体征记录（体重、脉搏、呼吸、血压等）、出入量记录、卫生材料使用记录信息等。

（9）门（急）诊记录：显示在门（急）诊治疗过程的记录信息、内容包括抢救记录、急诊留观记录、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录信息等。

（10）出院小结：显示患者出院小结记录的主要信息，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、出院情况、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱信息等。

（11）转诊记录：显示转诊时记录的主要信息，内容包括转诊日期、转诊原因、转诊记录、处置计划、健康问题评估、康复措施指导、转入医院名称、转出医院名称信息等。

4.3 医疗文档视图

对患者临床病历文档进行处理和管理，编辑各种临床文档。

4.3.1 病历文档

编辑病历文档，支持基于预设模板、自定义模板或者既往病历作为模板，快速创建病历，实现病历的打印导出等格式文档，有利于促进异构系统之间的数据交换，有利于电子病历跨机构互联互通奠定基础。

4.3.2 生命体征集成

在开发过程中，我们以《电子病历系统功能规范（试行）》为规范，构建了患者生命体征的模块，把患者住院期间采集的生命特征数据及关键指标的变化情况，以曲线图方式进行展现，以住院时间为横坐标，以生命体征和关键指标为纵坐标，显示一周内患者体征指标变化情况。当医务人员在电子病历系统中选择某患者时，就会显示一周内的体温、脉搏以及血压等曲线变化情况。同时，根据不同的疾病，页面上显示这种疾病所关注的关键指标情况。例如糖尿病患者的页面上显示血糖的曲线变化情况。

4.3.3 图文报告浏览

通过集成，临床医务人员可以浏览该患者在本院全部检查/检验图文结果，例如放射、超声、内镜、病理、心电等，看到其患者对应的文字报告和原始影像。

五、探讨与展望

电子病历系统是医疗过程的全面信息化，不仅仅是病历的书写、存储，而是涉及了HIS、LIS等诸多系统，涵盖了诸多医疗环节的内容。我院通过集成化电子病历，通过流程的改造，优化，提高医疗质量和临床治疗效果，为医护人员提供完整的、全面的、实时的、随时随地的病人信息访问；有助于有效降低医疗差错源于它能够通过医疗知识库的辅助对医务工作者进行告警、提示等。经过不懈的努力，我院通过电子病历功能应用水平分级评价获得2021年四级考核。

未来，随着我院成为医供体的牵头单位，我院通过区域数据中心的建设，形成以患者为中心的跨机构完整电子病历数据，实现医院之间的数据互联，提高医疗数据利用率，使医务人员在进行诊疗活动时能够调阅患者既往的就诊资料，使机构之间、业务之间形成业务协作模式，降低医疗费用，为患者提供可及的医疗服务。