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第 16 条
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
法律解读从法律角度看，该条所列举的项目，均是住院病历必备的内容，一旦欠缺其中某些项目，将影响住院病历的完整性。《侵权责任法》第61规定:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”尽管列举的项目不如新规范详细，但并不意味着只在基本规范中存在，而侵权法没有的项目，就不属于法律规定的证据范围。因为侵权法和基本规范的这种列举，都是不完全列举，其包含的范围要大于已经明确列出的项目，所以一切与还原治疗过程有关的病历资料，都属于证据范围。任何一项或几项缺失，都将影响住院病历作为一件证据的完整性。不完整的病历使医疗机构无法完成举证责任，甚至不完整的病历本身就可以作为医疗机构的过失之一，成为医疗机构承担责任的理由。 
第 17 条
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
法律解读从法律角度看，该条规定了明确的期限，医疗机构必须在期限内完成入院记录的书写工作。未能在该条的期限内书写完成入院记录，就是医疗机构的过失，必须承担相应的责任。 要注意的是，在《侵权责任法》第61条所规定的，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管的文书中，仍旧使用了“住院志”这一旧名词，与医疗工作的现实情况有出入，应当对照理解为要求填写和保存“入院记录”。
第 18 条
入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 （2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 （5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 （2）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 （3）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。
法律解读从法律层面上讲，对于入院记录应该记录的内容及顺序等问题，该条所作出的严格规定，是判断医师在接诊患者时诊疗行为是否符合专家责任要求的标准。如果没有按照基本规范要求详尽记录，有可能因不符合基本规范而承担相应责任。 对于该条1～5项规定来源于患者的信息，由患者作为提供者保证其真实性和完整性，医疗机构及医务人员没有调查核实的权利和义务，而只是将患者的陈述内容整理记录，所以只有当记录不实时医疗机构才对该部分内容承担过失责任。由于患者向医疗机构及医务人员提供不正确不完整信息，所导致该部分记录与患者实际情况不符，医疗机构不承担责任。由于患者提供不实信息影响了诊疗的效果，责任也应当由患者承担。 对于该条第6～10项，由于是医疗机构对患者入院时所作的检查结果和初步诊断的记录，所以医疗机构对其内容真实性负责。如果该部分记录内容与实际情况不符，医疗机构应当承担责任。但患者提供了不实信息或干扰了正常检查，使检查结果不准确或误导了医务人员判断的情况除外，患者应当对自己的行为在过失影响范围内承担责任。
案例患儿李某，昏迷，由其学校教师送至医院，收住入院时，送李某到医院的教师向医师陈述为“在上课时突然昏倒”，医师按照其叙述查找病因，发现症状与其叙述不符，遂追问同来的其他学生，陈述其是在教室内跑动时摔倒，头部撞上桌角而昏迷。医师展开抢救，但因已经贻误最佳抢救时间，李某在住院治疗3个月后被宣布死亡。 李某家属将医院告上法庭，在审理时，见住院病历的入院记录中，关于患者主诉有详尽的经过记载，随即通过该线索向当时的教师、学生取证证明真实，从而否定了医院诊断延误的过失。 提示由于入院记录的许多内容由患方提供，因此更应当详尽记录，充分估计纠纷的可能。对于特殊的情形，在条件允许的情况下还应当要求患方签字认可记录为其陈述的真实性。
第 19 条
再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
法律解读从法律层面上看，该条规定减少了医疗机构人员对多次入院患者的注意义务，缩小了义务范围，以免承担过多的责任。但是，这并不意味着医疗机构对整个诊疗过程责任的减少，由于患者多次入院的经历是一个完整的诊疗过程，后一次入院接受诊疗可以作为前次诊疗的延续，所以前次诊疗中出现过失，而在之后的入院中没有及时发现和补救，医疗机构应当承担损害后果扩大的责任。
第 20 条
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
法律解读从法律层面上看，入院不足24小时出院的患者，法律只要求医务人员提供最低必要限度的检查和记录，并不要求过分复杂的工作和义务。一方面是减少医务人员的工作量和节省时间；另一方面也是避免患者过度的医疗支出。
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