本帖最后由 姚秋杏 于 2023-6-30 17:07 编辑
病历首页入院病情如何规范填写？
1. 有：入院时组织学确诊或者临床确诊。如: 肺癌，入院时病理已经明确。如: 贫血，临床通过血红蛋白浓度在入院时就可判断。
2. 临床未确定：出院诊断在入院时必须有被提及。 如: 肺癌，入院初步诊断有提及肺部占位、肺部阴影、肺癌可能等，通过手术确诊了肺癌，入院病情为临床未确定。
3. 情况不明：经过入院检查后新发现的。 如: 肺癌，入院时未提及肺占位，住院期间做了胸部CT发现肺占位，通过手术、病理检查最后确诊为肺癌，入院病情为情况不明，因为肿瘤不可能是住院期间才长的。 又如: 肾结石，入院检查后发现的，入院病情应该为情况不明，因为结石同样不可能是住院期间一时半会才产生的，入院病情如果填写无，则意味着是医院给病人肾里放了块石头。
4. 无：在住院期间新发生的，重点在于新发生。 如: 术后并发症、院内坠床导致骨折、对住院期间所用药物产生的不良反应等。
第四种情况：入院病情为无
一般原则上入院病情为无的诊断不应作为主要诊断。医院获得性问题，分两种情况： 1. 因病情进展自然发生的； 2. 因医疗机构医疗质量问题导致给患者造成伤害的。如一个术后并发症经过循证医学证明是不可避免的，则可以作为主要诊断，反之循证医学能够证明该问题是可以避免的，则不可以作为主要诊断。因为医疗机构医疗质量问题造成的，即便该疾病消耗医疗资源最多，对患者危害最大，住院时间最长，是绝对不能作为主要诊断。
入院病情为无： 特殊约定主要指第二十一条：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或者合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。 对于产科这个较特殊的主诊原则，因为产科基本上入院都是来生产，所以分娩方式作为主诊不大具有特异性，产科并发症作为主诊更具有统计学意义。
练一练
案例一女性患者，54岁，突发胸、胸痛，呈压榨性、急诊心电图提示急性前壁心肌梗死，既往有高血压病史。入院后行PCI治疗后出院。主要诊断：急性前壁心肌梗死 入院病情：（ ）其他诊断：高血压 入院病情：（ ）
案例二中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果行抗感染治疗，病愈出院。主要诊断：克雷伯菌败血症 入院病情：（ ）其他诊断：脓毒性休克 入院病情：（ ）
案例三患者女性，28岁，因鼻塞三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔成形术，术后病情好转出院。主要诊断：鼻中隔偏曲 入院病情：（ ）其他诊断：慢性鼻窦炎 入院病情：（ ）
案例四男性，78岁，因肺部感染10余天入院，既往有高血压病史十年入院后抗感染对症治疗，住院治疗2天后突发意识丧失，行CT提示脑出血，后转入重症监护室继续治疗7天，期间诊疗无效死亡，临床主要诊断循环衰竭。主要诊断：脑出血 入院病情：（ ）其他诊断：循环衰竭 入院病情：（ ）肺部感染 入院病情：（ ）
答案：
案例一：入院病情“1.有”、入院病情“1.有”
案例二：入院病情“2.临床未确定”、入院病情“4.无”
案例三：入院病情“1.有”、入院病情“1.有”
案例四：入院病情“3.情况不明”、入院病情“4.无”、入院病情：（1.有）
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