临床路径

临床路径，是指由医疗、护理和相关专业的人员对某些疾病，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。是一个有关临床治疗的综合模式，为促进治疗规范和疾病管理而使用的方法。

临床路径发展背景

20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs—PPS)”，用于老年医疗保险(Medicare)和贫困医疗补助(Medicaid)方案的住院医疗费的支付。

即：同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。

推广发展：

第一波∶美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径;第二波∶九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用;第三波∶涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国;（新加坡-1996，日本-1998，比利时、德国-2000）第四波∶代表国家为南韩和厄瓜多尔。（21世纪初）

我国临床路径推行的政策背景：

2020年1月2日，国家卫健委印发《有关病种临床路径（2019年版）》并作出了解读。此次国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版），供临床参考使用。

2021年1月，国家卫健委等八部门联合发布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（下称《指导意见》），国家卫健委将组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

同样，在2020年12月25日，国家卫健委颁布的《三级医院评审标准（2020年版）》中，临床路径的使用情况同样被纳入“现场检查”的内容。在第三部分“现场检查”的第二章临床服务质量与安全管理 中，对临床路径的使用作出明确的要求：“遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。”在《三级医院评审标准（2020版）湖北细则》中，对临床路径的使用进行了更加细化的要求，其中15.2条款被重点列为A款，“有开展临床路径工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制，将开展临床路径的情况纳入质量考核”。

临床路径设立的目的

以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

循证医学，意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也译为证据医学，是一种医学诊疗方法，强调应用完善设计与执行的研究（证据）将决策最佳化。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构作出医疗卫生政策等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行。

诊疗流程，从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。

临床路径与传统医疗模式的区别

传统的医疗模式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由质量管理委员会进行评估，作为一种同行评议由于没有统一的标准，结果是谁都不服谁，质量很难有所改进。而临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径来开展医疗工作，产生一个结果，最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查。由于标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化。

临床路径的实施

一、临床路径的组成内容

1、 治疗进度表2、 检查及治疗项目3、治疗目标

4、治疗计划和目标的调整

二、临床路径的四要素

1、其对象是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD  码对应的各种或某种手术等。2、路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、 麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。3、路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。

4、其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

三、 临床路径实施步骤

1、建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会
2、确定适合标准化治疗模式的疾病或症状3、确定pathway的格式4、收集Clinical pathway的相关资料5、总结某项疾病治疗的临床资料6、收集临床指南及相关文献复习7、编写Clinical pathway8、所有涉及部门签署Clinical pathway文件9、监控执行情况，3~6月进行一次修正10、监控“计划调整”情况，分析结果

11、年度总结

四、 建立路径

>>>路径内容及表格制定

在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。

>>>制定标准化医嘱

所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。

>>>设定电脑套装检验单

临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。

>>>各部门的教育宣传

临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。




>>>试行临床路径
通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。

>>>实施结果的评估与评价

临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：住院天数；医疗费用，病人的平均住院成本；照顾品质/临床结果；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率。

>>>修正与改良

临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

>>>追踪与评价

除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。

五、 入径原则

原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变，预期能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目），均应进入相应路径；

如有未入径病例，须在“请输入不纳入临床路径原因”中详细填写不纳入原因

六、 变异退出原则

变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，其结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式的；3、对入院第一诊断进行修正的；4、因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗内容的；5、患者主动要求退出的；6、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；7、其他严重影响临床路径实施的情况。

七、 变异后的处理

1、记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明。  2、分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。  3、报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。  

4、讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

举例：