一例肝挫裂伤患者发生骨筋膜室综合征的案例分享

病例简述：

患者，男，19岁，因“车祸伤” 于4月28日收入ICU，入院诊断为：肝脏多发性裂伤、失血性休克、上肢开放性骨折、右尺骨多发骨折、右桡骨中段骨折、双侧液气胸、脾挫裂伤等。入科后协助医师予患者右上肢清创缝合。4月29日急症行“剖腹探查+肝破裂修补术”后患者脉搏血氧饱和度进行性下降，行人工膜肺体外氧合治疗术。5月1日患者右前臂肿胀明显，请骨外科医师会诊，予拆除缝线，密切观察右前臂肿胀情况。5月3日夜班护理交班发现患者右上肢肿胀伴水泡，通知医师，医师予行右前壁清创+VSD负压治疗，将前臂伤口及手背两个伤口疏松缝合，使伤口缩小，并不增加局部压力。5月9日行右前臂清创+尺桡骨复位外固定+VSD负压吸引术。

分享理由：

1.  护理重点关注ECMO,而忽略了右上肢的尺桡骨骨折。

首先，患者属于车祸引发的多发伤，存在多脏器的损伤，生命体征不稳定，进行ECMO治疗术, 作为护理人员，需要关注的重点较多，习惯性地对容易发生生命危险的护理问题更加地关注，比如ECMO的护理，患者的体液不足引起的低灌注综合征，气体交换障碍等，而容易忽略患者存在   上肢开放性骨折、右尺骨多发骨折、右桡骨中段骨折，容易发生骨筋膜室综合征，   因此护理人员对右上肢的关注度不够。

2.  护理人员对骨筋膜室综合征相关知识的缺乏。

护理人员对骨筋膜室综合征相关知识掌握不足，对导致骨筋膜室综合征发生的危险因素以及临床表现掌握度不足，导致护理人员不仅不能及时关注相关护理要点，而且不能认识到骨筋膜室综合征可能带来的严重后果。

3.  对所需要执行的护理操作和治疗对患者带来的具体的病理生理反应认知不全。

患者入院时诊断失血性休克，体液严重不足，因此医师给予患者液体复苏，在大量补充血容量的同时，患者全身血容量得到补充，体液不足得到改善的同时，右上肢的体液容量也在增多，而缺血后水肿是引发骨筋膜室综合征的原因，患者处于昏迷状态，无法表达自我意识，我们护理人员也忽略了补液对患者骨折肢体造成的体液压力。  

病案分析，反思总结：

一、护理患者的关注点要全面，切勿捡了西瓜，丢了芝麻。

我们护理患者是按照首优次优的护理程序进行的，对于患者的首优问题我们应该更加关注，加强护理，但对首优问题关注的同时，次优问题应该也在我们的护理关注列表中，也应给予关注。

二、针对骨折患者，我们应该如何早期识别骨筋膜室综合征？  

当成人患者出现以下7项典型症状和体征中任一项时，应给予高度警惕：

①患肢与临床原发损伤不符的持续加重的剧烈疼痛，给予充分、合理的制动、止痛治疗后疼痛仍不能有效缓解；

②被动牵拉指（趾）时剧烈疼痛；

③患肢明显肿胀无弹性、严重压痛，触诊时感到室内压力增高；

④患肢颜色改变；

⑤远端肢体脉搏较健侧减弱，肢体温度改变，皮温降低；

⑥患肢感觉异常；

⑦患肢麻痹。 该患者处于昏迷状态，无法表达疼痛、感觉异常及患肢麻痹，我们需要观察的是患者肢体颜色、皮温及压力的改变。

三、在护理人员通知医师后，医师立即给予了右前壁清创+VSD负压治疗，在进行减压后，我们的护理重点有哪些？

① 患肢末梢血运的观察 ：当筋膜中的压力增加时，会引起循环障碍。晚期，患肢皮肤温度会降低，出现寒冷症状，颜色呈蓝紫色或苍白。因此，我们应密切观察患肢皮肤温度及末梢血运情况，必要时给予患者间断冷敷。

②患肢肿胀的观察：患肢肿胀是骨筋膜室综合征的体征，当患者出现明显的肿胀时，往往伴随着张力性水泡，如果患者的症状加重，患肢远端的足背动脉搏动会减弱，甚至消失。因此，早期对患肢肿胀的观察是十分必要的。

③生命体征及尿量的观察：发生骨筋膜室综合征后，患者坏死的肌肉组织会释放出大量的钾离子和肌红蛋白，造成急性肾衰竭和代谢性酸中毒，应密切观察患者尿量及生命体征变化，记24h出入量，监测尿量变化，并及时复查肾功能和离子变化；

④ 保持VSD有效引流： 在给予患者行VSD治疗期间，应妥善固定引流管，密切观察VSD引流量及引流情况，保持引流管通畅，避免管路打折，受压，同时保证有效的负压吸引。 四、辩证思维的建立： 不断增强辩证思维能力，要善于运用矛盾分析的方法，分析问题要一分为二，既看到有利的一面，又要看到不利的一面，就此患者而言，在进行液体复苏、扩容的同时，我们需要观察的不仅仅是患者体液不足是否得到改善，也要辩证分析，液体复苏对于骨折患者是否带来了不利的影响。

对于骨筋膜室综合征的患者来说，漏诊或延误诊治可能会带来毁灭性的、改变其生活的后果，针对骨筋膜室综合征患者进行早期观察，可及早确诊相应疾病，争取更多宝贵治疗时间，提升治愈率。