本帖最后由 桃李 于 2023-7-31 08:47 编辑
自2021年以来，国家卫健委连续两年发布了国家医疗质量安全改进目标和各专业质控工作改进目标。
为指导行业精准开展改进工作，需要在保障工作延续性的基础上，按年度及时更新目标，保障目标的科学性、时效性、可行性。近日，2023年国家医疗质量安全改进目标公布1。
新版的这一改进目标中，有8项来源于2022年目标，新增了两项：“降低住院患者围手术期死亡率”、“提高四级手术术前多学科讨论完成率”。
这新增的两个目标，都与外科直接相关。医工部门可以做什么，来推进临床达到这些目标？
核心策略：多部门合作完成相关管理
新增的两个目标，都与外科直接相关，指向保障手术质量和医疗安全：
目标四 降低住院患者围手术期死亡率（NIT-2023-Ⅳ）
目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率（NIT-2023-Ⅶ）
都要达到这些目标，不仅是临床的任务，更需要全院多部门配合。该如何做？2023年国家医疗质量安全改进目标中，对此有基本指引：
目标四-核心策略
1.医疗机构成立由医务、质控、护理、麻醉、临床科室、病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。
2.医疗机构加强围手术期管理，采取有效措施保障手术分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度落实到位。
3.医疗机构建立住院患者手术当日、术后24 小时、术后48小时内死亡率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。
4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。
目标七 核心策略
1.医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级的管理。医疗机构要提高认识，全面梳理本机构手术分级管理目录，依据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特点的手术分级管理目录，保障手术分级管理工作的科学性、精准性。
2.医疗机构按照《医疗机构手术分级管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，制订符合本机构实际的四级手术术前多学科讨论制度，由医务部门牵头组织相关部门和临床专科对开展的四级手术进行术前多学科讨论，人员构成标准根据疾病及手术动态组建四级手术术前多学科讨论成员。
3.医疗机构建立四级手术术前讨论工作机制，完善从手术科室发起，到医务部门组织、术前讨论及记录等环节的管理流程，明确时限要求、发起方式、组织形式、协调管理等一系列工作机制。
4.医疗机构强化四级手术术前多学科讨论的及时性、有效性、便捷性和可追溯性，不断优化流程、提高完成率。
5.医疗机构建立四级手术术前多学科讨论完成的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。
6.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
提升手术安全，还有一点不能忽视
除了上述“核心策略”中提到的具体管理措施之外，还有一个方面，也不可忽视：准入管理过程，应考虑相关耗材的安全性、有效性。
在一些手术中，耗材的选择可能与手术风险甚至患者围手术期死亡率直接相关。
例如，常见的手术并发症 SSI（手术部位感染，surgical site infection) 不仅导致患者住院时间和医疗费用的增加，还可能使手术患者的病情进一步恶化，增加患者的再手术率及术后死亡风险。有研究显示，与非SSI患者相比，SSI患者术后30d病死率显著升高（1.84% vs. 0.01%）2。
据Meta分析结果，在中国，SSI在I类、II类、III类切口手术的发生率分别为4.57%、7.81%、8.51%3。
显然，SSI对手术质量和医疗安全已形成较大影响。
怎样预防SSI？在手术中使用有抗菌能力的缝线，是重要举措之一——因为缝线会为微生物提供局部附着表面，增加感染的可能性。
2020年，中华医学会医学工程学分会组织跨学科专家组，联合专业的卫生经济学研究机构，从安全性、有效性、经济性、社会性等多维度开展卫生技术评估的研究4。
这项研究通过文献研究、Meta分析及卫生经济学模型测算等方法，评估含抗菌剂缝线的安全性、有效性、经济性及社会性。
研究基于08年到20年35项RCT合并结果Meta分析显示，相较于不含抗菌剂缝线/标准缝线，使用含抗菌剂的缝线，在三类切口手术中分别使SSI发生率有一定降幅，其中：
- I类切口手术 降低25%
- II类切口手术 降低38%
- III类切口手术 降低61%
显然，手术中十分使用含抗菌剂的缝线，使直接影响SSI发生率，进而影响患者围手术期死亡率等指标。
医院管理者在耗材准入遴选时，参考相关文献中高质量的循证证据，结合本院学科情况以及临床实际需求，选择能提高手术安全性的耗材，可有效地提高外科手术的质量和医疗安全，为达到国家医疗质量安全改进目标保驾护航。
参考文献：
1、国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知. 中国政府网.
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202302/a61fc382f3b64c7e99dafbf8cf4da8a1.shtml
2、张旭飞，陈军，王培戈，等. 中国腹部手术后手术部位感染的多中心横断面研究【J】. 中华胃肠外科杂志，2020，23（11）：1036-1042.
3、含抗菌剂缝线卫生技术评估专家小组,耿劲松, 韩吃,等含抗荫剂缝线卫生技术评估[J].中国卫生资源,2022, 25 (2) .
4、含抗菌剂缝线卫生技术评估专家小组,耿劲松, 韩吃,等含抗荫剂缝线卫生技术评估[J].中国卫生资源,2022, 25 (2) .
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