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当前，在医疗卫生领域中患者安全是备受关注的重要话题。患者安全作为医学院的课程，直到 20 世纪 90 年代末才呼之欲出，受到重视，为此我们还有许多事情要做。本文总结了过去（20 世纪 90 年代之前）和现在医学教育界中已有（或还没有）的患者安全课程内容。它还利用德雷福斯教育模式（Dreyfus Educational Model）的专业知识发展框架，为患者安全领域的未来医学教育课程提出了一些建议。
患者安全是一个重要的话题，庆幸的是，在当前的医疗环境下，它比以往任何时候都备受关注。美国医学研究所 (Institute of Medicine, IOM) 对可预防的医疗错误首次进行了估计，每年约有 98,000 人因此死亡，损失达 290 亿美元。IOM 的另一个委员会研究结果提示，“美国每年至少发生了 150 万起可预防的药物不良事件”，并且“真实数字可能要高得多。” 平均而言，每名住院患者每天至少会出现一次用药错误。Steven Spear，在他的文章《今天起，从内部改善医疗》中引用了医疗安全专家Lucien Leape的话“进入美国医院的风险与从建筑物或山脊上跳伞(定点跳伞)大致相同!”，面对这些令人不安的统计数据，医院一直在采取各种措施来提高患者安全。为了从已发生的错误中吸取教训，医院管理人员和质控专业人员已开始收集内部患者安全数据。他们已经根据数据改变了协议并开发了项目，在某些情况下，已经取得了进展。以下是一些改变:
1. 世界卫生组织大力推广手卫生项目，以减少感染传播。2. 努力减少由于分心、疲劳或其他“人为因素”导致的简单人为错误的可能性。例如，对插座进行颜色编码以确保正确连接，以及改进药物标签以减少外观相似或发音相似造成的给药错误。3. 为医疗保健提供者提供道歉和错误披露培训，以提高医患互动的透明度。 尽管有了这些进步，但仍还有很长的路要走。从本科医学教育（Undergraduate Medical Education, UGME）的角度来看，医学生可以而且应该承担医疗系统中减少错误的重要角色。我们认为对医学生特别有帮助的情形包括当他们看到错误（即将发生、正在发生或已经发生）时大声说出来，以及对患者进行（酌情）健康教育。医学院（以及其他医疗专业）的毕业生需要尽快适应新的医疗系统，并参与改善患者安全的过程。在患者安全课程新“浪潮”和变革到来之前，接受过培训的教职人员可能会对这些课程产生抵触心理，特别是在错误披露和医患透明度方面。我们需要大力发展师资队伍。本文重点关注 UGME，并简要概述了医学院课程在患者安全领域的过去和现状，并展望了这一关键领域中与医学生培训相关的未来。
【患者安全教育——过去】 1999年IOM的报告标志着医学院课程圈中患者安全运动的开始。1991 年有一份题为《住院患者的不良事件和疏忽发生率》的报告，但该项研究结果并没有引起人们的重视（ 1999年的报告在一段时间也是如此）。医学生没有接受标准化的教育以了解患者安全。患者安全不仅不是医学课程的一部分，而且医学院的许多因素也不支持患者安全文化的形成。医生之间存在“缄默法则（code of silence）”。医疗错误是在“羞耻和责备”的环境中被讨论的（例如发病率和死亡率的报告），并被视为报告人的个人过错。这些讨论会的结果没有用于提升系统的安全性，而是用来强调犯错人的“缺陷”。医学院的学生没有接受过道歉培训，教职员工也没有完全披露(或者经常没有披露)教育。医学生的地位还不高，他们不被鼓励“仗义执言”，也不鼓励对住院医生或教职员工的行为提出质疑。他们得不到支持，工作时间也没有上限。对于学生们而言，交接班就如同上下课一样，缺乏标准化培训。医学院没有人为因素培训——学生不太可能理解这个概念。虽然这些例子使用的是医科学生，但因为本文的重点是UGME，所以它们同样适用于住院医师培训。患者安全课程有其相关的教育要素，但并没有被很好地教授。例如，在实习期间进行关于如何开处方的教育（要么是明确的指令，要么是快速的学习），沟通技巧方面的培训也确实开展过， 但也没有强调这对提高患者安全的重要意义。使用标准化病人来学习这些技能的计划开始出现，在20世纪80年代和90年代，数量稳步增加。
【患者安全教育——现在】 关于在医学教育课程中增加患者安全内容的文章直到2000年代中期才出现，此后发文数量稳步增长。大力制定并实施国际患者安全与质量改进课程的计划正在进行中，下面列出了一些例子。医学院采用了这些课程的一部分，并根据自己的需求创建了各种新颖的教学方案。MedEdPortal (
https://www.mededportal.org) 是一个在线网站，高校可以在该平台上分享其患者安全课程的理念和教学工具，以供其他学校参考。医疗保健改进研究所（IHI）的开放课堂计划于2008年9月正式启动。该计划为来自各医疗专业的学生提供免费了解患者安全和质量改进的机会。在线教育为订阅它的教育群体提供了大量的课程，这些课程的内容由该领域的专家编写，为搜索相关主题的人群提供了丰富的资源列表，并且该计划还为各地组建了患者安全分会网，这些分会在世界各地的校园组织活动。截至2013年2月2日，已经在57个国家建立了538个分会。到目前为止，已有74,037名学生和住院医师完成了医疗保健改进研究所开放课堂计划的在线课程。
2011年出版的《世界卫生组织医学院患者安全课程指南》讨论了更有效地教学和评估患者安全的各种方法。它包含11个至关重要的主题。主题包括以下内容:
主题1:什么是患者安全?
主题2:为什么考虑人为因素对患者安全有着重要影响。主题3:理解系统复杂性对患者安全的影响。话题4:成为一个高效的团队成员。主题5:从错误中学习预防伤害。主题6:了解和管理临床风险。主题7:运用质量改进方法改善照护。主题8:与患者和护理人员互动。主题9:感染预防与控制。主题10:患者安全和侵入操作。主题11:提高用药安全。 个别医学院已经开始将这些主题纳入患者安全课程，他们都没有单一地采用某一项课程。一所被视为医学生患者安全课程的领导者和创新者的学校在2013年纳入了以下患者安全部分。
1. 学生必须完成医疗保健研究所的开放课堂的结业证书要求。这些在线和自我评估模块由学生自行安排完成，但必须在第三年结束时完成。
2. 在医学院的第一年，向学生介绍医疗错误的概念及其对患者和家属的影响。患者权益倡导者帕蒂·斯科尔尼克(Patty Skolnik)是本文的合著者之一，她讲述了夺去她儿子迈克尔(Michael)生命的医疗错误。学生们观看了一段关于这场悲剧的视频，并可以与斯科尔尼克女士讨论他们所看到的，斯科尔尼克女士态度开放，愿意回答学生们可能提出的所有问题。这对所有参与者来说都是一次难忘的学习经历。
3. 在医学院的二年级，有两个主要的学习经历围绕着病人安全的问题。第一个是披露/道歉工作坊，学生在这里学习课程，然后通过模拟医疗事故后的场景，必须向标准化的患者家属道歉并解释哪里出了问题。第二个是一个练习，让学生在一个模拟的住院病房里接受书面的交接，然后跟一个(标准化的)住院医生完成口头交接，然后会被告知关于这次交接的整体感受。在这个练习中隐藏着造成医疗错误的陷阱，这是学生们经常发生的。这也让学生们看到了医疗错误可能发生在每个人身上的可能性，即使个人已经“很小心”。
4. 在实习的那一年，学生们会参与患者安全大查房，这是在内科实习期间经常举行的，并在附属医院的委员会学习关于质量改进的高级选修课。
其他医学院也在不断创新患者安全课程。例如，大卫·伯恩巴赫(David Birnbach)设计了一个医疗“恐怖房间”，要求学生进入其中，并尝试识别模拟住院病房中潜伏的患者安全问题。学生们可以找到的例子包括：一个患者的手腕带上写的是另一个患者的名字，给患者输注的是致其过敏的药物，以及把氧气装置插错了位置。
特柳赖德患者安全训练营（The Telluride Patient Safety Boot Camp）诞生于首届特柳赖德患者安全圆桌会议，是针对来自美国各地的60名医学生开展的为期一周的患者安全教育强化培训，培训名为“患者安全健康科学课程的设计、实施和评估”。2005年首次在科罗拉多州的特柳赖德镇举办，后来一年举办一次，也由此产生了一篇讨论理想的患者安全课程的文章。
尽管做了这么多的努力，我们还没有走出困境，仍然还有很多工作要做。参考本文一位合著者(KS)的以下观点。这些故事是从她最近的临床轮转经历中挑选出来的。
1. 在某些角落，这种“缄默法则”依然存在。尽管医学生和住院医师可能会接受培训并被迫向他们的主治医生和患者坦白错误，但他们的良好意图偶尔会遭到“老派”主治医生的拒绝，他们仍然不愿意向患者坦白错误或险些发生的事故。这种犹豫有时是善意的——它往往是出于“羞耻和责备”冲动的对立面，是一种“没有伤害就没有犯规”和“我们都会犯错误”的情绪。例如，KS 目睹了一起住院医师不小心给病人开了两倍预期剂量的处方的事件。这无疑超过了最大安全处方阈值。患者服用该剂量4天后，直到一名资深住院医师发现了错误并保留了药物。他与住院医师谈论了这个错误。她感到羞愧，更改了医嘱，并立即告诉了主治医师。幸运的是，病人似乎没有因服用过高剂量的药物而发生严重的不良反应。住院医师告诉KS，他打算在上午查房时向主治医师坦白这个错误。然而，当她问主治医师是否应该告诉病人，主治医师回答说:“不需要，没关系。我们都会犯错。”住院医师和KS都感到不安。KS知道这个错误。住院医师犯了这个错误。我们都知道这是不对的。然而，病人从未被告知。
2. 我们经常察觉到患者安全问题，但除了通知住院医师或实习生之外，我们无能为力。例如，我(KS)可能会注意到卧床不起的肥胖患者没有深静脉血栓形成的预防措施。我会把这个问题告诉主治医师或住院医师，他们同样认为应该为病人开具相关医嘱。但当我晚一点再检查时，却并没有看到医嘱。我会再提醒住院医师，并在快下班时再检查一次，发现还是没有医嘱开出来。第二天早上，我沮丧地发现仍然没有深静脉血栓预防的医嘱。这很令人无助，因为对于忙碌的住院医生来说，忘记开这样的医嘱是可以理解的，而作为学生，是很容易注意到这样的细节，但没有开具医嘱的权限。因此，尽管我们可能会看到一些事情，提醒一些事情，但我们做某事的能力是有限的，错误或许差一点就会发生。
【患者安全教育——未来?】
我们认为，在医学院(以及在住院医师和开业医生中)进一步开展患者安全教育需要的是一个教育指导框架，用于将学习者从新手培养成专家。如果没有这个框架，我们就会冒着将教育经验拼凑在一起的风险，并且我们会错过学生从医学院到住院医生再到开业医生期间的一些关键教育因素。此外，如果不关注这种发展框架，我们可能会错过在临床医生发展的最佳时机提供教育干预，从而减弱作用。我们建议使用德雷福斯教育模型（Dreyfus Educational Model），该模型已被用于描述知识和发展的五个纵向阶段，例如飞行员、棋手、学习第二语言的成年人或学习驾驶汽车的人。
德雷福斯模型的“新手”阶段是学习基本概念、技能和价值观的阶段。这个阶段正好对应医学院的前两年教学内容。这个阶段的学生表现出严格遵守所教授的规则或方案，并且没有能力进行自由判断。值得注意的是，他们还没有真正融入医学领域，尽管目前他们还不是“医生”角色，但作为医学生的新角色正在形成。这是让学生接触有关患者安全的事实和数据（医疗错误的数量，这个国家的患者安全历史等）的时机。了解到医疗错误对患者产生的真实影响也正是在这个时期。这方面的一个例子是通过患者权益倡导者（前文中提到过的斯科尔尼克女士）讨论发生在她儿子身上的医疗错误，该错误导致了他的死亡和家庭的痛苦。尽管在早期的跨专业培训方面已经做了很多工作，但我们认为，考虑到医学院的学生刚刚熟悉自己的角色，在医学院的头两年进行这种培训不太合时宜。然而，由于跨专业接触从学生职业生涯的早期就至关重要，因此我们建议护士和药剂师作为教育工作者，他们的作用是教授医学生（从临床技能到临床推理，再到临床药理学）。事实证明，护士教育工作者可以改善医学生对护士的态度。
在德雷福斯模型的第二阶段，即“高级初学者”，学生开始尝试用应用程序进行实验。学生不需要承担任何真正的责任，并且通常通过实习轮换来学习理解患者面临的常见情况。通过让学生进入临床来教会他们保障患者安全习惯的重要性，同时让他们成为团队不可或缺的一部分。医学生应该填写患者安全查检表，并在查房期间向团队报告。这些查检表可以提供给住院医师，这使得医学生在管理住院患者的患者安全问题的团队中发挥着重要作用。由于他们也参与患者照护，学生很有可能会关注这些细节。利于医学生发展的其他想法包括：
1. 复制像杰夫·贝尔科拉医生的患者支持团队（Dr. Jeff Belkora’s Patient Support Corps）这样的项目，学生们被训练成“健康教练”，提供决策和沟通辅助(帮助病人提前准备他们的问题，并在就诊后刻录病人与医生讨论的CD)，以便更好地共同决策。
2. 将团队合作的跨专业模拟整合到（标准化或模拟）患者的照护中。其他专业的培训阶段都应被仔细考虑到，但不能忽视学生在这些环境中提高沟通能力和其他有效能力的潜在好处。
3. 对学生（和住院医生）进行术前教育方面的强化培训。格林菲尔德（Greenfield）等人的一项研究表明，医患互动的人际方面可能对患者的健康结果产生显著影响。格林菲尔德和同事将接受过术前教育的患者与未接受过术前教育的患者进行了比较，发现实验组较对照组有明显改善。对自己病情越了解的患者对自己的疾病具有更强的控制感，依从性也更好。
德雷福斯模型的第三到第五阶段(胜任>精通>专家)在住院医师和职业生涯中期发生，因此超出了本文所要探讨的范围。然而，通过在医学生发展的每个阶段制定相应的学习计划将创建一个连贯的培训，如果全国各地的培训点采用该方法，将使从医学院出来的高级初学者能够以合理、分阶段的方式继续接受患者安全培训。
改善患者安全和患者安全教育的建议包括:
1. 让一名患者权益倡导者作为医学院课程委员会的成员。
2. 考虑与各级教师和学员（住院医师和医学生）一起参与模拟体验。这可能有助于加快文化变革纵向整合的速度。如果实习医师对患者安全知识有更好的了解，并且更有能力在医疗差错模拟环境中的直言不讳，那么医院和临床医生之间的这种文化变革可能会更快。
3. 让患者安全成为医学院每天、全天的事情，这将不再需要举办全国患者安全周，因为该主题将完全融入医学院。尽早培养医学生，使患者安全成为标准操作程序的一部分，而不是一个“单独”的话题，也不是另一个必须处理的“事情”。伊莱恩·贝桑松 (Elaine Besancon)写道：“在医学院课程中，将患者安全视为事后才考虑，这会促使学生在医学院毕业后和职业生涯中继续以这种方式对待它。但医学院是强调患者安全和质量提高的最佳时机，因为医学生还没有对低效率和不安全的做法麻木不仁，而许多经验丰富的医疗保健专业人员不仅容忍这些做法，甚至没有意识到。学习患者安全必须是亲身体验，这样才能真正引起内心深处的共鸣。”
4. 注意隐性课程。“专业监管机构希望医生、护士和专职卫生专业人员在与患者沟通、分享决策和支持性照护方面达到合格的标准。已经编制了包含这些主题的详细课程，显然可以帮助教育人员教授相关技能。但受训者进入临床后，技术能力比人际交往能力更受重视，隐性课程往往淹没了他们在正式培训中学到的东西。”
