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卢小芹 姚小燕 方刚妹
摘要目的：探讨品管圈活动在降低ICU患者非计划性拔管率方面的效果。方法：成立品管圈，确定主题，明确存在问题并进行原因分析，针对主要原因制定对策并实施。结果：品管圈活动后，影响非计划性拔管率的主要因素得到明显改善，非计划性拔管率由6.67%下降到1.75%。结论：开展品管圈活动有利于解决现存的问题，有效降低了ICU患者非计划性拔管率，同时使护理人员的专业能力得到了提高。 关键词：品管圈；非计划拔管；对策
非计划性拔管(UEX)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或人为因素（医护人员操作不当）而导致意外完全(半)脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出[1]。如果处理不当或不及时，很可能造成患者严重损伤，同时延长住院天数，增加患者费用，甚至危及患者生命。ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，为了有效减低非计划性拔管的发生率，2014年7月，我院ICU成立QCC小组，开展以“降低非计划性拔管的发生率”为主题的品管圈活动，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2014年1~12月我院ICU开放床位12张，现有护士31名，均为女性。年龄19~39岁。本科14名，大专8名，中专9名。副主任护师1名，主管护师3名，护师10名，护士16名，助理护士1名。2014年上半年共发生5例患者非计划性拔管11件。
1.2方法我院ICU于2014年7月14日成立品管圈小组，组员共8名，圈长1名，秘书1名，辅导员1名（由护士长担任），并确定圈名、圈徽,制定工作职责。圈员们用头脑风暴法展开讨论，确定活动主题、制定活动计划和实施对策等，整法展开讨论，确定活动主题、制定活动计划和实施对策等，整个活动遵循PDCA原则进行，于2014年12月30日成功结题。
1.3调查分析小组成员针对2014年上半年11起非计划性拔管的事件进行深人细致的调查，并利用鱼骨图及5W1H等方法进行根本原因分析，确定了近端原因。
2非计划性拔管原因分析
2.1患者因素
2.1.1意识状态、年龄ICU非计划性拔管多见于老龄患者，尤其处于意识模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期时有不同程度的躁动不安者。本组中5例非计划性拔管（UEX)均为老年患者自行拔管，均发生在意识不清、躁动不安状态下。老龄患者ICU澹妄的发生率较其他群体高，有文献报道澹妄患者非计划拔管发生率为10.30%[2]，因其肾脏及肝脏功能减退致各类镇静、镇痛药物不能及时清除，而老年患者基础疾病较多,如高血压病、糖尿病等，常应用各类降压、降糖、降脂等药物,如不能及时清除，药物之间等相互作用会影响患者定向力及认知能力，且衰老所致神经递质减退致神经电生理传递减慢、老年患者对应激原的适应能力也较其他群体下降，一系列生理和心理因素,常导致ICU澹妄,患者出现幻听、幻视、烦躁不安等兴奋性增高等表现，此时如不及时干预，则可能发生自发性拔管。
2.1.2留置管道数患者病情重，留置管道数目越多，越增加患者的不舒适感，并限制其活动度，使其长时间采取被动体位,当患者在移动或改变体位时，可发生导管折叠、移位甚至脱出。本组中有2例患者在自行更换体位时发生意外脱管。
2.2医护人员因素
2.2.1护士预见性评估及临床经验不足11例UEX中8例发生在低年资护士分管的患者，可见年轻护士临床经验不足，发生在低年资护士分管的患者，可见年轻护士临床经验不足，缺乏预见性评估及评判性思维。
2.2.2未及时使用镇静或镇静不足对于躁动不安的患者单纯约束，更易导致患者反抗而自行拔管。患者有躁动表现与未及时给予镇静剂或镇静剂剂量不足有关[3]。
2.2.3缺乏有效的固定和约束对于有拔管倾向的患者缺乏有效的约束措施，或者约束工具不恰当也是导致UEX的原因。
2.2.4夜间易发生UEX丁小琴等[4]研究发现患者意外拔管多发生在夜间睡眠状态，醒后对拔管行为不知。夜间护士专注力下降，且人员分配相对薄弱，极易发生UEX。
3护理对策
3.1准确识别ICU澹妄，及时干预及应对对老年患者，应预见性预防澹妄对发生，清醒患者给予心理疏导，安抚患者的恐惧感。出现澹妄后，立即给予干预，不要试图否定患者感知的环境和故事情节，在保证安全的情况下，尽可能满足澹妄状态下患者的要求；给予适当的约束，避免患者发生坠床、自残等不良事件；及时应用镇静及抗精神药物，如地西泮、氟哌啶醇等，最大程度消除患者等澹妄状态。
3.2规范和加强留置管道的固定制定各类管道的固定规范，病根据患者的配合程度、身形特点、病情需要等个性化问题，给予适当延长、加固或二次固定。制定翻身时患者管道固定的规范及流程，规范各类留置管道的宣教内容，对清醒患者要告知其留置管道的重要性及改变体位时应如何保护管道，对于语言表达障碍的患者可以借助写字板、表达各种感知的图示板、或通过肢体语言来达到沟通的目的。
3.3加强护士导管相关知识的培训排班注意新老搭配，保障护理安全:（1)制定培训计划。每月集中2次针对护理案例进行分享。并采用床边实际操作指导的形式进行培训，确保每位护士掌握。（2)对所制定的导管评估、维护流程、固定方法，每周一召开圈会，由圈长总结上周情况，讨论存在的问题，并制定相应的改进措施；每周三由护士长进行专项督查，发现导管问题，及时纠正。（3)关注低年资护士，培训其导管固定的技巧及注意事项，着重强化关键点及薄弱点，低年资护士操作时要有高级责任护士指导。如气管插管的固定加用3M透明敷料贴固定；中心静脉置管换药时要待消毒液干透再盖敷料贴，并在外周用加强贴固定；每种管道都必须班班交接并标识外露导管的长度。（4)科室引进新型导管使用前，详细介绍操作流程及使用时的注意事项，要求人人掌握，考核过关。
3.4合理使用镇静剂对清醒患者，常规使用疼痛评估单，疼痛评分>2分，即进行镇痛；对于昏迷患者突发烦躁不安，及早使用镇静、镇痛或肌松剂。镇静的程度多以呼之能醒为宜[5]，规范镇静效果的评估，镇静目标为Raysay镇静评分法2~4分为镇静满意[6]，使患者感觉舒适。
3.5有效肢体约束无约束或约束无效可导致非计划性拔管的发生[7]。护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况，对有拔管倾向的患者给予及早有效地约束，手部可戴手波板；对于躁动不安的患者可穿约束背心来固定躯干。使用约束工具的患者，启用约束评估单，避免约束损伤。根据患者情况，护士应掌握各类撤机拔管的指征，每天评估，及时撤机拔管，结束约束。
3.6加强夜间监护由于夜班人力资源相对较弱，护士专注力较日间下降，应做好弹性排班，及时合理安排备班及加班人员。由高年资护士担任夜班组长，保障夜间护理安全。
4结果
对59项质量指标进行监控，2014年1~6月份，全院共发生不良事件165件，其中ICU非计划性拔管11件，占不良事件的6.67%；2014年7~12月份全院共发生229件不良事件，ICU非计划性拔管事件4件，占不良事件的1.75%，与2014年上半年未实施QCC活动相比有明显的下降，差异有统计学意义（P<〇.〇5)，见表1。
5讨论
非计划性拔管是ICU常见不良事件，也是给患者带来较大伤害的不良事件，如何降低其发生率，是ICU工作的重中之重。而近年来品管圈的兴起，为护理质量控制提供了良好的手段和工具。本次圈活动利用根本原因分析（RCA)，找出近端原因，并提出护理对策，利用PDCA循环，对措施进行修缮、规范和标准化，圆满解决UEX发生率高的问题。
品管圈活动的实施不仅解决了UEX发生率高的问题，通过原因分析，加强了与医师的沟通，使之从中汲取经验和教训，预见性使用镇静、镇痛剂，提高了患者对舒适度和安全性；护理人员也从中掌握了各种分析工具，不仅参与制定各类导管固定规范、流程，也提高了这些标准执行的依从性，真正做到全员参与管理，人人重视质量，这也进一步体现了品管圈活动的意义和价值。
通过此次品管圈活动，不仅解决了UEX发生率高的问题，护理人员对安全风险的敏感性和认知度均提高。QCC活动对解决护理工作中的难题和患者需求的热点问题、提高患者对护理服务的满意度及改善护理服务质量具有重要意义[8]，引导护理人员工作中善于识别护理工作中现存和潜在的安全隐患，为患者提供更安全更优质的护理服务。
参考文献 [1]潘燕.品管圈活动在降低ICU中心静脉导管置管患者非计划性拔管中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(15):11-14. [2]郑士楠,马晶淼.降低ICU谵妄患者非计划性拔管发生率[J]中国卫生质量管理,2012,19(6):24-26. [3]孙艳玲.ICU患者非计划性拔管的原因分析与防范措施[J].天津护理,2011,2(19):56-58. [4]丁小琴，顾小燕,吴东琴.护理干预对留置胃管患者夜间非计划拔管的影响[J].全科护理,2014,11(31):2943-2944. [5]黄彩云，覃红梅.品管圈在降低ICU患者气管插管非计划性拔管发生率中的应用[J].中国护理管理,2013,13(8):47-49. [6]胡明娟,王秀英.ICU患者深静脉置管意外拔管的持续质量改进护理学报,2014,2(21):13-14. [7]毛丽洁，郑秀云,赵思思，等.ICU气管插管患者非计划拔管的临床特征分析及对策[J].护理学报,2011,18(1):49-51. [8]郑红英.黄饶英.江小香.品管圈活动在降低胸外科中高危导管非计划性拔管中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(20)：3084-3086.
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