基于中断时间序列模型的危急值闭环管理干预效果研究

基于中断时间序列模型的危急值闭环管理干预效果研究张怡文静邱爽鱼锋北京积水潭医院

摘要：目的 评价运用PDCA循环开展危急值闭环管理对危急值抢救率的影响，保障患者医疗安全。方法 分别收集案例医院2020年1月—2022年12月的危急值管理数据，采用中断时间序列分析方法，对系统升级和公布《医疗管理月报》措施带给危急值抢救率的影响进行分析。结果 进行PDCA循环管理后，危急值抢救率有明显改变，危急值抢救完成率较系统升级前上升25.95个百分点，较公布《医疗管理月报》前上升53.62个百分点。公布《医疗管理月报》带来的瞬时变化斜率为20.76 (P=0.001)，公布《医疗管理月报》使危急值抢救斜率变为2.08 (P=0.281)，表明公布《医疗管理月报》使危急值抢救率连续上升的趋势得以扭转。结论 通过分析危急值管理数据，进行PDCA循环管理后，提高了患者危急值的抢救完成率，实现了危急值闭环管理，有效保障了患者安全。
关键词：

危急值;PDCA循环;中断时间序列;质量改进;

基金资助：

北京市属医院科研培育项目（PG2023008）；

• 专辑：

  医药卫生科技

• 专题：

  医药卫生方针政策与法律法规研究
  

  危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，要求医生及时收到信息，迅速给予有效干预，才可能挽救患者生命[1]。危急值管理作为医疗质量管理的重要内容，在国家卫生和计划生育委员会制定的《三级综合医院评审标准》[2]、中国医院协会发布的《患者安全目标》[3]中均有明确规定和要求。建立完善的危急值管理体系，既能保障患者医疗安全，又是提高医院医疗质量管理的重要工作[4]。

  
  

  案例医院2021年6月将HIS（医院信息系统）与LIS（实验室信息系统）升级改造[5]，完善危急值信息管理，将危急值及时报告给临床医护人员，以便采取有效干预。通过对危急值信息数据的分析，我们发现仍然存在部分缺陷，特别是危急值抢救完成率尤为明显。本研究从医疗管理角度讨论案例医院利用PDCA循环管理对危急值进行闭环管理，通过中断时间序列（Interrupted Time Series,ITS）分析实施闭环管理后对危急值抢救完成率变化的影响，并对变化原因进行分析。

  
  1 资料与方法1.1 资料来源

  本研究选取案例医院2020年1月—2022年12月危急值数据，包括申请科室、危急值项目与结果、报告时间、临床科室接收时间、就诊类型、处理意见与措施、处理时间、处理用时等。

  
  1.2 研究方法

  本研究基于PDCA循环管理法，采取措施前，沿用既往的危急值管理办法，以传统电话方式通知医护人员并记录；检查时，以抽查方式将检查情况及时反馈给科室，此方式不易追溯和挖掘数据。实施PDCA循环法管理，运用信息系统升级措施和《医疗管理月报》管理措施，两种措施实施后，不仅可以弥补传统操作的弊端[6]，而且还可提供可追溯的质控数据，《医疗管理月报》可实现管理的可视化，聚焦关键环节，要求科室整改，提升管理的精准化，保障患者医疗安全，提高医院医疗质量管理水平。

  
  1.2.1 制定管理计划（PLAN)

  危急值管理是医疗质量管理的重要组成部分，分析采取措施前危急值质控管理数据，发现“抢救完成率”有提升空间。抢救完成率=医生针对危急值给予干预的患者数量/出现危机值的患者数量×100%[5]。医务部协同护理部、信息中心、检验科、急诊科等科室的质控专员，运用头脑风暴法[5]，从人、机、料、法、环5大因素找出问题原因和关键环节：（1) HIS工作站的危急值通知不明显，改进前为主动查看模式，通知容易被忽略。（2）主动查看危急值方面，医生一直低于护士，可能由于医生流动性大，不能及时登录系统查看相关结果。（3）门急诊和住院方面，门诊医师一般低于急诊和住院医师，可能由于出诊结束后不会主动查看相关结果，或者医师在责任感方面存在差异。（4）质控检查部门对数据分析没有具体性、可视性的反馈资料，临床科室对持续改进的重视程度不够。

  
  1.2.2 实施阶段（DO)

  制定并实施信息化、制度化对策：（1）优化信息系统，增加危急值预警弹窗功能，保证医护人员在登录HIS时，即有危急值通知弹窗弹出，方便查阅。（2）同时弹窗也有强制处理功能，医护人员不点击不查看，弹窗就不会自动消失，将以前自我查看升级为强制查看。（3）本科室的医生均可登录HIS接收预警弹窗，解决因医生流动性大而无法及时接收通知的问题。（4）以信息预警弹窗为主，保留电话通知的方式，人工与智能双模式运行，提高通知危急值的效率，更好保障患者安全。（5）以《医疗管理月报》为工作载体，质控部门将每月检查结果和数据分析进行全院反馈，并以文字、数据和图表等形式呈现，提高数据的可视化。（6）科室对《医疗管理月报》反馈的情况进行分析并提出改进措施，提高科室对持续改进的重视程度。

  
  1.2.3 检查阶段（CHECK)

  危急值质控人员每月定期调取信息数据，对全院临床科室的危急值数量和完成情况进行监督，并调取全院的危急值进行评估，对全过程进行全面监督，对实施中的不足之处和优秀案例进行记录，并将评估的结果及时呈现在《医疗管理月报》上，每一期均发到医院各科室，院领导每月关注一线动态，更好满足医院层面、职能部门层面、科室层面对医疗管理的需求。

  
  1.2.4 处理阶段（ACTION)

  针对检查过程中出现的问题，由质控部门和相关科室进行根因分析，强化对危急值“抢救成功率”的持续改进，关注对危急值优秀案例的表扬和公示，助力医院危急值质控的顺利实行，进而保障医疗安全。

  
  1.3 统计分析方法

  应用Stata 15.1软件对数据进行统计分析。本研究使用的ITS法为类实验设计，用于评价结果变量的“改变”是否可归因于干预措施[7]。

  
  
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  式中：因变量Yt是指月份t的危急值抢救率；time是从观察期开始到时间t点月份的一个连续性时间变量；intervention表示从时间t点开始实施干预，干预前为0，干预后为1；β0为结果基线水平的估计值，代表最初时刻危急值抢救率；β1为结果基线趋势的估计值；β2为第1次（信息改造升级）干预实施后危急值抢救率瞬时变化的估计值；β3是第1次干预实施后危急值抢救率与干预实施前后危急值抢救率斜率差值的估计值；β4是第2次（公布《医疗管理月报》）干预实施后危急值抢救率瞬时变化的估计值；β5是第2次干预实施后危急值抢救率与干预实施前后危急值抢救率斜率差值的估计值；εt代表误差项。

  
  1.4 中断点和时间点选择

  2021年6月信息系统改造升级，2021年10月《医疗管理月报》通报当月危急值质控结果，对危急值采取控制措施。故本研究以2021年6月、2021年10月作为干预因素影响的中断点，选择2020年1月—2021年6月作为干预前观察时间点，2021年7月—2021年10月作为第一次干预后观察时间点，2021年11月—2022年12月作为第二次干预后观察时间点，合计36个时间点。本文以月份为横坐标，危急值抢救率为纵坐标，间距均匀，建立ITS模型。

  
  2 结果2.1 两项措施前后危急值变化情况

  2020年1月—2021年6月（措施未实施），危急值抢救完成率为59.57%±1.38%;2021年7月—2021年10月（仅是信息系统升级措施），危急值抢救完成率为48.84%±4.27%;2021年11月—2022年12月（信息升级和公布《医疗管理月报》），危急值抢救完成率为75.03%±1.63%。截至2022年12月，案例医院危急值抢救完成率较系统升级前上升25.95个百分点，较公布《医疗管理月报》前上升53.62个百分点。

  
  2.2 运用ITS法分析的结果

  运用ITS法分析两项措施对危急值抢救成功率变化水平和变化趋势的影响。结果显示：采取措施前斜率为-0.784 (P=0.714）；系统升级带来的瞬时变化斜率为-9.603 (P=0.012），系统升级措施后斜率为-0.777 (P=0.676），系统升级干预斜率变化为-1.651，表明采取系统升级措施实施后，不仅产生了影响，而且使危急值抢救率下降；公布《医疗管理月报》带来的瞬时变化斜率为20.766 (P=0.001），采取公布《医疗管理月报》措施后斜率为2.077 (P=0.281），公布《医疗管理月报》干预斜率变化为2.854,表明公布《医疗管理月报》使危急值抢救率发生了扭转，呈现明显连续上升趋势。ITS回归结果见表1。

  
  
  
  

  表1 两项措施对危急值抢救率的ITS回归结果[url=]下载原图[/url]

  
  
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  3 讨论3.1 ITS研究的优势

  ITS是一种常用于评估干预措施长期内作用效应的准实验研究设计[8,9]。该方法在综合研判待研究行为原进展趋势的基础上，通过收集干预行为前后多个观测点上的特征变量信息，采用分段线性回归拟合模型，即以干预措施实施点为间隔，分段构建以时间点为自变量、以结局特征数值为因变量的线性回归方程，通过参数检验结果对比干预措施产生的水平改变和斜率变化，模拟出时点即刻变化和趋势进展，分析前后不同时期的事件特征，进而评价干预方案的有效程度[10,11]。其最大特色是控制了干预前某时间已随时间上升或下降的趋势，数据更为科学、准确。

  
  3.2 信息系统升级对危急值抢救率变化的原因分析

  信息系统升级之后，对危急值抢救率产生了影响，危急值抢救率略有下降，系统升级带来的瞬时变化斜率下降9.60%(P=0.012），抢救率从59.57%±1.38%下降到48.84%±4.27%，下降近11个百分点，表明仅仅依靠信息技术手段的升级是不能满足提高医疗质量这个预期目标的，需要利用管理手段，精准提升危急值管理水平。

  
  3.3 公布《医疗管理月报》干预措施对危急值抢救率变化的原因分析

  信息系统升级后，医院医务部及时发现危急值抢救率不升反而略有下降，继续给予管理干预，利用公布《医疗管理月报》作为管理干预措施后，危急值抢救率瞬时变化斜率为20.766 (P=0.001），危急值抢救率为75.03%±1.63%，明显上升了近16个百分点，扭转了之前略有下降的趋势，呈现连续上升的趋势。分析表明，危急值的闭环管理不仅需要信息技术手段，而且更需要医疗管理手段，这样才能实现保障患者医疗安全这一预期目标。

  
  3.4利用公布《医疗管理月报》作为管理手段，以提升危急值管理的精准化水平

  案例医院的两项措施是医院医疗质控的重要举措，旨在更好地保障医疗安全，提高医疗质量。危急值管理在预防患者病情加重、改善患者治疗效果、提高医疗安全水平方面具有重要意义[12]。医务部利用公布《医疗管理月报》作为医疗管理手段，以期提升危急值管理水平。每月利用信息平台的数据，监管和分析数据，在《医疗管理月报》上呈现全院危急值监管结果，表扬优秀科室，向全院发放，科室能掌握第一手数据，提高了危急值知晓率、危急值抢救成功率、有效抢救平均时效、病历书写合格率，形成了规范化、精细化的管理机制。

  
  3.5 以信息技术+医疗管理为手段，形成闭环管理

  危急值的及时接收和干预、病历记录的全流程监控和终末分析是危急值管理的关注点[13]。传统危急值管理一般是抽查医技科室和临床科室的危急值登记本、翻阅病历查看干预措施，该模式相对滞后和不完整，无法反映危急值整体完成情况和具体数据[14,15]。案例医院HIS平台可统计分析科室危急值的完成情况，并提取危急值的具体数据，包括患者、医生、科室、干预措施和处置时间等，初步实现了可追踪功能，提升了对危急值的监管效率和管理水平。医疗质量是医院生存和发展的生命线[16]，是医院发展的核心竞争力。案例医院应用危急值信息技术+医疗管理的闭环管理模式，可以收集完整的监测信息，是提升医疗质量的有效手段[17,18]。

  
  3.6 存在局限性，仍需继续跟踪

  ITS法是项目评估和社会科学领域较成熟的方法，通过分析改革前和改革后若干时间点的数据来评估改革效果。ITS模型不需要对照组，在无合适对照组的情况下，尤其适用。模型结构简单易读，近年来，在卫生政策评价中的应用越来越多[11]，但基于患者就诊实际情况，本研究也存在一定局限性。ITS模型对于数据的长度有较高的要求，本次研究选取的第1项（系统升级）改革后的时间点只有4个，只是对采取措施4个月后的数据进行分析，存在与传统模式并存的情况。

  
  4 小结

  通过ITS分析进行PDCA循环管理后的危急值管理数据，提高了患者危急值的抢救完成率，实现了危急值闭环管理，有效保障了患者安全，达到了采取相关措施的预期目标。危急值管理关系到患者安全与医疗质量，是医疗质量控制的重要一环。通过完善信息化管理方法，同时加强医疗质控的持续管理，医院可以提高患者危急值的抢救成功率和医疗管理质量。案例医院将继续实行信息技术+医疗管理的危急值闭环管理，进而提高患者医疗安全。