等级医院评审|医疗质量安全十大改进目标质量提升解读（九）

本文仍按照2021年度国家医疗质量安全十大改进目标指标体系做目标管理，利用信息化手段持续监测为关键并逐一解析。今天带来第九期“目标九 降低血管内导管相关血流感染发生率”的解读。

目标九 降低血管内导管相关血流感染发生率

①定义

根据《血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)》定义，血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。放置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术，置管后的患者存在发生血管导管相关感染的风险。血管导管根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管，静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为中心静脉导管和外周静脉导管。

患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热(>38℃)、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血管导管相关感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担。

重点是改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题。

②背景

随着血管内导管（Intravascularcatheter，IVC）在临床应用的增多，血管内导管相关血流感染（CRBSI）发生率也越来越高，给患者预后带来不利影响，增加患者病死率，延长住院时间，增加住院成本，造成沉重的经济负担。

美国国家医院感染监测系统报告显示，超过85%的原发性菌血症与IVC有关，因此，降低血管内导管相关血流感染发生率有着重要意义。值得注意的是，中心血管导管相关血流感染（CLABSI）的相对风险为外周静脉导管的64倍。由法国国家检察院（INVS）领导的全国性研究中，33%的血流感染（BSI）与中心静脉导管（CVC）有关。

为此，2021年护理专业年度质控改进目标“降低血管内导管相关血流感染发生率”将改善重点锁定在预防中心静脉导管（CVC）和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）所致的相关血流感染。应用指标监测将CVC和PICC相关血流感染发生情况以“数字”的形式直观呈现，通过纵向趋势变化和横向对比，提前研判“数字”提示的问题与潜在因素，管控好薄弱科室，以及所有能影响结局的关键护理操作和环节，从事后被动处置转化为主动干预。

通过近几年对CVC和PICC相关血流感染发生率的监测与干预，指标结果（中位数、上四分位数、下四分位数）从2014年的0.367‰、0.016‰、1.230‰下降到2020年的0.048‰、0.234‰，整体呈下降趋势。特别是四分位间距的缩小，说明对高发生率医院的重点监测与管理有效。但是，感染控制新理念要求对医院感染“零宽容”，因此，CVC和PICC相关血流感染发生率依然存在改进空间。从监测结果来看，由于我国各省市区医疗资源、环境条件以及经济发展水平和结构存在区域性差异，各地各级医院在CVC和PICC相关血流感染防控方面的差异性较大，少数医院该指标发生率远远高于行业平均水平，存在散在高发现象。因此，仍需要通过不断的同质化建设，缩小差距。

③采取措施

制定标准化感染预防措施，医护人员遵守预防感染的标准化程序，能有效减少感染的发生。2021年3月，国家卫生健康委办公厅印发《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》，为医疗机构提供了标准化参考。但是，医疗机构感染防控措施的有效性和执行依从性情况还不明确。现阶段，医疗机构应用导管相关血流感染防控措施是否遵循规范标准，是否符合医院临床实际，制定的相关措施是否能够落实，都有待进一步核实与监测。

广泛宣传《2021年质控工作改进目标》和预防实施方案，针对技术和管理的薄弱环节，进行培训和辅导，提升能力，推动落实国家护理专业质控中心行动策略和举措。推动落实。医疗机构作为实施主体，要全面落实国家感染预防与控制相关标准、要求，以降低CVC和PICC相关血流感染风险。医疗机构可以成立由医务、护理、院感、临床科室等相关部门组成的专项工作小组，院领导总负责，并指定牵头部门。有效沟通是这次改进行动不能绕开的问题，因此，医疗机构应推动多专业、多部门合作，打破学科壁垒。从组织架构建设、具体问题分析和改善措施选择，到措施落实和纠正的全过程，必须跨越学科和部门的鸿沟。省级护理质控中心对辖区医院进行指导和监测，核查感染防控标准及措施执行情况。根据监测掌握本省CVC和PICC相关血流感染发生的重点医疗机构，并进行原因分析和重点指导改善。

医疗机构是第一责任主体，对临床真实问题最敏感也最了解。医疗机构应根据监测结果，恰当运用质控工具，查找、分析本机构内发生血管内相关血流感染的关键原因，实施改进措施，并对改进的过程和效果持续追踪分析，及时调整措施和策略，贯彻“PDCA”原则。数据准确是进行质量改善的前提与核心，同时数据是在使用中越用越准，遵循“开始应用-Q&A-修订-趋于完善”的过程。经过近几年护理质控指标的普及和不断应用，医疗机构对指标的内涵、测量方法的理解与掌握逐渐加深，数据准确性逐年提高。但由于诊断标准执行、信息采集渠道、信息化程度不同，以及部分医院未形成良好的质量上报文化氛围，数据的可靠性依然存在提高的空间，要进一步加强。

挖掘医疗机构改进亮点，搭建交流和展示平台，推广可复制经验。亮点包括：医疗机构打破学科和部门壁垒，改变过去单一或各自为政的管理，形成可实施的多学科多部门合作制度和流程；医疗机构改变管理模式，创新应用信息技术手段，从过去现场质控、手工记录转变为日常监测预警与管理等方式。

④指标解析

统计血管内导管相关血流感染发生例次数占同期患者使用血管内导管留置总天数的比例。

分子确定时段全院住院患者中同期新发生中央血管导管相关血流感染的例次数，中央血管导管相关血流感染的“医院感染日期时间”应在中央血管导管使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48小时之间。分母确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中央血管导管使用长期医嘱执行跨越凌晨0点的天数。