病历质量：消化内科首页填写要点

首页信息的准确填写关系对医院能力（DRG组数，CMI.三四级手术数，并发症发生率、外地病人、医嘱离院数量比例等），医院效率（住院日、治愈好转率，抢救成功率等），首页直接关系到DRGs应用运行，关系医院收入，医生能力评价等，所以当下医务人员一定要养成重视首页填写，规范首页填写的习惯。本期内容小编整理了消化外科的首页填写要点：

出院诊断构成要素

病因+部位+临床表现+病理诊断

出院诊断是指患者出院时，临床医师根指意者所的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包含主要诊断和其他诊断(并发症和合并症)。诊断名称包括病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

主要诊断选择

总则

在本次医疗事件中，要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。

例1

患者因“慢性胃炎，胃息肉”，入院后行“内镜下胃息肉切除术”

主要诊断:胃息肉(K31.703)

其他诊断:慢性胃炎(K29.500)

主要手术:内镜下胃息肉切除术(43.4105)

例2

临床诊断“胆囊结石伴急性胆囊炎，重症，胆源性胰腺炎，重症高血压3级，2型糖尿病”。

主要诊断:急性胆源性胰腺炎，重症(K85.102)

其他诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎(K80.000)、高血压3级(I10.x05)、2型糖尿病(E11.900)

规则1：主要诊断就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。

例1

患者因“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”入院，后出现“食管胃底静脉曲张破裂出血”。

主要诊断:肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血(K74.617+I98.3*)

其他诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期(K74.602)

例2

患者因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院，后发生“急性胰腺炎”。主要诊断:急性胆源性胰腺炎，轻症(K85.100)其他诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎(K80.000)

规则2：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那要选择这个重要的临床表现、病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断。

例1

患者以反复发热伴腹泻、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为变形杆菌，住院治疗期间出现脓毒性体克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。

主要诊断:变形杆菌肠炎(A04.801)

其他诊断:脓毒性休克(A41.900X003)

规则3：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。不要选择疾病的终末情况作为主要诊断，如失血性休克、循环衰竭等。

例1

患者因“呕血半天”收入院。既往乙肝肝硬化病史30年。入院后给予止血治疗后病情稳定出院。

主要诊断:肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(K70.302+198.3)

例2

患者因“腹胀、尿少”收入院。既往乙肝肝硬化病史30年，否认心脏病肾病病史。人院后给予改善肾脏灌注等治疗后好转出院。

主要诊断:肝肾综合征(K76.700)

例3

例3:患者住院期间因“乙肝肝硬化失代偿期、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克”死亡，临床诊断“失血性休克”。

主要诊断:肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(K70.302+198.3)

其他诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期(K74.602)、失血性休克(R57.101)

规则4：对已治疗和未治疗的疾病主要诊断选择，对已治和未治的疾病，选择已治疗的疾病作为主要诊断。

例1

患者因“胃溃疡伴出血，胆囊结石”入院治疗。

主要诊断:急性胃溃疡伴有出血(K25.000)(已治)   

其他诊断:胆囊结石(K80.200)(未治)

例2

患者因“结肠息肉，内痔”人院行结肠息肉内镜下治疗。主要诊断:结肠息肉(K63.500)(已治)其他诊断:内痔(I84.200x002)(未治）

规则5：对合并诊断的主要诊断选择，当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。

例1

患者因“乙肝肝硬化，食管静脉曲张，胃底静脉曲张”入院

主要诊断:肝硬化伴食管胃底静脉曲张(K70.300x006)

其他诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期(K74.602)

规则六：对存在手术及操作时的主要诊断选择，以手术治疗为住院目的的，则选择与主要手术及操作治疗相一致的疾病作为主要诊断。

例1

患者因“结肠息肉，2型糖尿病”入院行“结肠息肉内镜下治疗”。

主要诊断:升结肠息肉(K63.501)

其他诊断:2型糖尿病(E11.900)

主要手术:内镜下大肠息肉切除术(45.4200)

例2

患者因“乙肝肝硬化失代偿期，食管静脉曲张，高血压3级”人院行胃镜下食管静脉曲张硬化剂注射术治疗。

主要诊断:肝硬化伴食管静脉曲张(K74.616+I98.2*)

其他诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期(K74.602)、高血压3级(I10.x05)

主要手术:内镜食管静脉曲张硬化剂注射术(42.3308)

规则7、对并发症的主要诊断选择，1.本次住院仅针对某种疾病、手术和其他操作的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

例1

患者“男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年”给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。

主要诊断:肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血(K74.617+198.3)

其他诊断:门脉高压(K76.600)

例2

临床诊断“胆管癌，胆管支架置入术后支架内堵塞，梗阻性黄疸”给予更换胆管支架

主要诊断:胆总管梗阻(K83.108)

其他诊断:胆管癌(C22.101)、更换胆管支架(Z45.804)

主要手术:内镜下肝管支架置入术(51.8702)

2.急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)的原则，正确选择主要诊断。

例1

患者因“胆总管扩张”入院行“内窥镜下逆行胰胆管造影”后发生急性胰腺炎。

主要诊断:急性操作后胰腺炎，轻症(K85.801)(消耗医疗资源最多)

其他诊断:胆总管扩张(K83.817)

例2

患者因“结肠息肉”入院行“结肠息肉内镜下治疗”，手术后发生肠穿孔。

主要诊断:结肠穿孔(K63.103)(消耗医疗资源最多)

其他诊断:结肠息肉(K63.500)

3.择期手术前出现的并发症，应视具体情况依照花费医疗精力最多(消耗医疗资源最多)的原则，正确选择主要诊断。当以并发症为主要治疗目的的，选择并发症为主要诊断。

例

患者因“肝硬化食管静脉曲张”入院，准备行“内镜下食管静脉曲张硬化治疗”，术前发生“急性透壁性心肌梗死”，请心内科进行PCI治疗。

主要诊断:急性透壁性心肌梗死(I21.300)其他诊断:肝硬化伴食管静脉曲张(K74.616)

4.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

例1

患者“结肠息肉”，行“内镜下治疗”，术后发生出血。

主要诊断:结肠息肉(K63.500)

其他诊断:操作后肠出血(T81.026)

损伤、中毒外部原因:在内镜检查中非故意的切割、针刺、穿孔或出血(Y60.400)

例2

患者因“食管静脉曲张”入院行内镜下套扎术后出血。

主要诊断:食管静脉曲张不伴有出血(I85.900)

其他诊断:食管静脉曲张术后出血(T81.028)

规则8：对症状、体征、异常检查结果的主要诊断选择

1.患者由于某种症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

例

某一病例研究了全部患者资料仍不能确诊呕吐的原因时。主要诊断:恶心和呕吐(R11.x00)

2.当症状、体征和异常检査结果有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

例

临床诊断“胃灼热慢性浅表性胃炎”主要诊断:慢性浅表性胃炎(K29.300)

规则9：对怀疑诊断的主要诊断选择

因怀疑诊断住院，在出院时仍然未能确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断(这是基于病情的诊断性检査、进一步病情检査或观察的安排最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似)。

例

患者“缺血性肠病?”入院，出院时仍未确诊。主要诊断:缺血性肠病(K5902)

例2:临床诊断“食管炎?”。主要诊断:食管炎(K20.x00)

规则10：对多个诊断的主要诊断选择

1.当多个诊断均符合总原则，选择最终确诊的诊断为主要诊断。

例

患者因“腹痛呕吐待查”入院，住院期间行抽血、彩超及胃镜检查，发现胆囊结石伴慢性胆囊炎，胃溃疡。

主要诊断:急性胃溃疡(K25.300x001)

其他诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎(K80.101)

2.当通过住院诊断、病情检査、提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同时符合主要诊断标准，任何一个疾病均能作为主要诊断。

例

临床诊断“慢性胃溃疡，十二指肠球部溃病主要诊断:慢性胄溃疡(K25.700)其他诊断:十二指肠球部溃病(K26.900x002)

3.当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状主要诊断。对比的诊断作为其他诊断编码。

例

临床诊断“溃疡性结肠炎?结肠憩室炎?缺铁性贫血”。主要诊断:缺铁性贫血(D50.900)

其他诊断:溃疡性结肠炎(K51.900)

结肠憩室炎(K57.304)

规则11：对疾病急慢性情况的主要诊断选择

1.当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且疾病分类中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例

临床诊断“慢加急肝功能衰竭”。主要诊断:慢加急性肝衰竭(K72.000x004)

2.当基本情况(健康危害、医疗资源、住院时间)相似时，患者同时具有慢性病与急性病者，应优先选择急性病为主要诊断。

例

临床诊断“胆囊结石伴慢性胆囊炎，十二指肠球部溃疡”

主要诊断:急性十二指肠球部溃疡并出血(K26.001)其他诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎(K80.101)

例

患者“急性肠炎，慢性胃炎”。主要诊断:急性肠炎(K52.904)其他诊断:慢性胃炎(K29.500

规则12：对中毒的主要诊断选择

1.因药物的不良反应或药物中毒人院，以治疗中毒为主要目的的，将有害效应或中毒本身作为主要诊断，临床表现为其他诊断。

例

患者因“口服安定过量”，昏迷入院。

主要诊断:安定中毒(T42.401）其他诊断:昏迷(R40.200)

损伤、中毒外部原因:镇癫痫药、镇静催眠药、抗帕金森病药和对精神有影响的药物的中毒及暴露于该类药物，不可归类在他处，意图不确定的(Y11.900)

规则13：对后遗症情况的主要诊断选择

后遗症是指疾病的本身已经不存在(或者疾病本身已治愈)，但残存着某些影响身体情况的症状和体征。

因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附编码。

例

临床诊断“食管烧伤后食管狭窄”。主要诊断:食管狭窄(K22.205)其他诊断:陈旧性食管烧伤(T95.803)

损伤、中毒外部原因:接触热饮料、食物和动植物油(X10.900)

规则14：对手术及操作后再次入院的主要诊断选择

1.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查，检查后无异常发现，无须治疗的。

例

患者“结肠癌”术后半年入院行肠镜检查。主要诊断:恶性肿瘤手术后的随诊检查(Z08.000)其他诊断:结肠恶性肿瘤(C18.900)

2.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查，检査后有异常发现，按异常情况诊断。

例

患者“结肠癌术后”入院，发现结肠息肉。主要诊断:结肠息肉(K63.500其他诊断:结肠恶性肿瘤个人史(Z85.006）

规则15：对放弃治疗情况的主要诊断选择

由于发生意外情况(非并发症)，即使原诊疗计划未执行。仍选择造成者入院的情况作为主要诊断，井将患者原计划未执行的原因写人其他诊断。

例1

患者因“结肠息肉”人院准备行“结肠息肉内镜下治疗”，术前因患者恐、心理压力大突然决定不进行手术，后出院。

主要诊断:结肠息肉(K63.500）

其他诊断:患者决定不进行操作(Z53.200)

例2

患者因“肝硬化伴胃底静脉曲张”入院行“胃底曲张静脉组织胶注射治疗”，后因患者家庭经济困难，支付不起医疗费用，患者家属放弃治疗

主要诊断:肝硬化伴胃底静脉曲张(K74.620+I98.2）

其他诊新:由于其他原因而未进行操作(Z53.800）

其他诊断的概念

其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

手术及操作填写要点

1.手术及操作名称构成要素：部位+术式+入路+疾病性质

2.书写顺序

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他治疗性操作，依时间顺序逐行填写其他诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作

3.内窥镜检查与治疗书写

a.单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类

   例:胃镜检查  （44.1300x001）

b.内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。

   例:胃镜下活组织检查  （44.1401）

c.内窥镜检查伴有治疗

   例: 内镜下胃息肉切除术 （43.4105）

应注意是否包含：内镜下胃病损氩离子凝固术（43.4101）

4.应明确手术与操作时病灶的解剖部位

例如：临床诊断“结直肠多发性息肉”  手术操作“肠镜下结直肠息肉切除术、内镜下结直肠氩气刀凝固术、内镜下结肠腺瘤emr术”，病理结果：结肠管状腺瘤

主要诊断：结肠管状腺瘤    其他诊断：结肠息肉、直肠息肉。

主要手术操作：内镜下结肠黏膜切除术（EMR)     45.4300x010

其他手术操作：内镜结肠息肉切除术   、内镜下直肠息肉氩离子凝固术（APC)

由于医生书写问题导致的编码错误

● 病案首页
● 出院记录（诊疗经过、出院诊断）
● 入院记录（主诉、现病史、既往史）
● 病程记录（首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录）
● 手术记录/操作记录（术式，入路、解剖部位、疾病性质）
● X光、CT报告单
● 血常规、尿常规、血生化等化验室检查
● 病理报告单

首页填写常见问题

1、诊断遗漏：做了诊断性检查与内镜治疗，但未下临床诊断。

2、手术操作漏填：部分诊断性侵入性操作未填。

3、转科病人主要诊断选择错误。

4、手术操作的主要手术填写错误。

5、切口愈合等级未填写。

6、入院病情填写错误。