初建三级病案质控体系

1、三级质控体系

三级质控系统主要针对医疗质量而设计，三级质控在时间维度可以包括日质控、周质控、月质控等，管理维度可以包括科室层级质控、病案科层级质控、院级质控等。

1.1、临床医生

临床医生主要职责如下：

• 平时按病历书写基本规范、病历内涵质控要求，使用 HIS系统相应模板书写病程记录。
• 患者出院时每份病历在[出院记录]模块创建并如实填写《住院病历质控登记表》，注意勾选质控级别并签名。
  
  

1.2、一级质控

由科主任领导科室质控员完成，质控内容分两部分:

• 对管床医生填写《住院病历质控登记表》内容进行复审，勾选相应质控级别并签名。
• 如实填写《病历质量考核评分》，对管床医生填写的内容进行初次评分评级[初评]。
  
  

1.3、二级质控

二级质控主要由病案科编码员主导完成，质控内容分两部分:

• 病案首页诊断编码和手术编码正确性，是否漏编、错编编码。
• 病案首页数据质量质控，完成《住院病案首页数据质量评分标准》。
  
  
  
  

1.4、三级质控

由病案科组织院级质控员完成，质控内容分两部分:

• 对各科室质控员复审后的《住院病历质控登记表》内容进行再审，勾选相应质控级别并签名。
• 如实填写《病历质量考核评分》，对管床医生填写的内容进行再次评分评级[复评]。
  
  
  

2、建立三级质控体系过程

2.1、选聘院级质控员

根据医疗机构情况，由各科室推荐并填写申请表，选聘工作年限超5年、工作细心的主治医师作为院级质控员，具体情况可根据实际情况而定。

2.2、做好排班

根据实际情况，初步做好排班，由于临床医生的特殊性，一般设置质控时间为工作日的下午，建立微信群进行通知沟通，如有时间冲突，做好协调换班工作。

2.3、评审标准

住院病历质量控制考核和首页质量质量评价核心指标也需要同步建立，这是进行质控的标准和依据所在，对于每一项扣分均要有所依据。

2.4、具体落实

落实过程较为繁琐，需要医疗机构各科室支持，一方面需要在病案科配置病案质控区，配齐计算机等办公用品，另一方面病案科需要有人兼职负责相关工作，如通知医生质控、做好调班工作。除此之外，对于奖惩措施、院级质控员补助等也需要出具一定的文件加以说明。

3、总结

3.1、病案采用三级质控能够在一定程度上提升病案质量，并且通过设计填写《病历质量考核评分》表，能够有效提取《病案管理质量控制指标（2021年版）》中所涉及的指标。

3.2、病案三级质控主要集中在两个阶段，一个是初期筹备阶段，对于资源的合理利用、规划等都需要考虑，另一个是实施过程，开展容易，但要持续不断的实施，考验的医疗机构的执行力和实施人员的耐心。

3.3、本文所介绍的三级质控，其中一二级质控是全量质控，考虑到实际情况三级质控以部分质控为主，通过一定的筛选条件进行过滤筛选，如住院时间长、有手术等条件进行过滤，将最终符合要求的病案交与院级质控员进行三级质控。