案例分享：降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率 【转】

降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率

2023中国医院协会质量提升十大案例

近年来，腹腔镜肝切除术病死率明显降低，但并发症发生率较高。术后并发症可能导致更多的不良影响。2019年6月-2020年5月，陆军军医大学第二附属医院肝胆外科行腹腔镜肝切除术肝癌患者的术后并发症发生率为23.06%。如何提高腹腔镜肝切除手术的安全性，是当务之急。对此，该科室成立医、护、技、管多学科协作团队，针对降低肝癌患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率开展了品管圈活动，从3个方面进行了针对性干预。

实践措施

术前创建“FLAG”评估策略，精准预测残肝功能，精确规划手术方案

（1）Function（肝脏功能性评估）。通过Child-pugh肝功能分级，评估肝脏代谢功能，确定肿瘤能否切除；引入吲哚菁绿清除实验，评估肝脏储备功能，确定肝脏切除多少。

（2）Location（肿瘤定位评估）。开展三维重建，搭建术前MR虚拟手术系统，通过影像学精准评估肝脏肿瘤位置及周围血管、解剖关系及残余肝脏体积。

（3）Assessment（残肝功能评估）。研发残肝功能预测模型，纳入白蛋白、吲哚菁绿清除率、残余肝脏体积指标，确定计算公式，精准预测残肝功能。

（4）Guide（规划方案）。开展术前仿真手术演练，明确手术步骤及应急预案，精确规划手术方案。

术中构建“4D”策略，精准切除肿瘤病灶，精确控制术中出血

（1）Double  Approach（创新两种手术入路）。创新肝实质优先入路，适用于左右半肝肿瘤切除；引入原位背侧入路，适用于右后叶肿瘤切除。

（2）Double  Navigate（新增两个导航）。术中在超声引导肿瘤切除基础上，新增荧光成像+混合现实导航技术。

（3）Double Interdict（优化两个阻断技术），分别为入肝血流阻断技术和出肝血流阻断技术。

（4）Double  Balance（精准两个平衡技术）。研发压力平衡装置，术中维持中心静脉压与气腹压动态平衡，在有效控制出血的同时避免二氧化碳气体栓塞。同时，合理规划能量器械使用。

术后构建“4P”策略，精准预测术后风险，精确实施风险管理

（1）Prediction（风险预测）。将性别、术中出血量、肝硬化、手术时间、血小板计数、肝门阻断时间、肿瘤最大直径、残肝体积/全肝体积比纳入多因素回归分析，建立3级预警分级指标。

（2）Preordain（风险预警）。医护团队通过循证构建3级预警医护干预策略，根据结果实施对策，包括体位管理、药物使用等。

（3）Prejudging（风险预判）。建立术后活动管理、药物管理、营养管理、疼痛管理、气道管理、腹腔引流管管理等处置标准，并自主研制三环七色“腹腔引流液医护决策处置卡”。

（4）Precaution（风险预防）。制订术中腹腔引流管放置标准，根据手术部位选择不同放置位置，术后妥善固定引流管。

成效：  查检肝癌行腹腔镜肝切除患者127例，9例发生术后并发症，术后并发症发生率为7.09%。