基于定量指标的医疗质量评价体系对比分析

基于定量指标的医疗质量评价体系对比分析杨旭丽1吴君1吴玮斌1董蓬玉1彭捷1马丽平21. 南昌大学第一附属医院2. 国家卫生健康委医院管理研究所

摘要：通过文献检索、政策查询等方法收集我国目前用于医疗质量评价的指标体系，并对比分析公立医院绩效考核、公立医院高质量发展、等级医院评审和DRG等涵盖的医疗质量评价指标。不同评价指标体系依其评价作用与意义在指标选取、权重、评价方法等均存在差异，提出加强信息支撑、做好数据质量控制、合理设置指标权重和评价方式、完善医疗质量管理与控制体系、加强各级质控中心建设与管理等对策，为将来定量质量指标评价工作的有效推进提供参考。
关键词：

医疗质量;指标;评价体系;

• 专辑：

  医药卫生科技

• 专题：

  医药卫生方针政策与法律法规研究

• 分类号：

  R197.323
  

  持续改进质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务是卫生健康工作的核心任务[1]。自2016年《医疗质量管理办法》出台以来，医疗质量越来越受到重视，国家先后印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）、《三级医院评审标准（2020年版）》和《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发[2021]18号）等。在这些法规和政策文件中，大多采用定量指标进行医疗质量评价。本文通过对不同评价指标体系进行分析，探讨公立医院如何合理设置医疗质量评价体系，为公立医院医疗质量指标体系建设提供参考。

  
  1 当前我国医疗质量评价体系基本情况1.1 基于三级公立医院绩效考核指标的医疗质量评价

  三级公立医院绩效考核指标体系分为医疗质量、运营效率、持续发展以及满意度评价4个维度，其中医疗质量指标下设功能定位、质量安全、合理用药、服务流程4个二级指标（表1）。医疗质量在1 000总分中占430分（即43%），是“国考”占比最大的一级指标，也体现其重要性。这些质量与安全指标又分为4方面：一是功能定位方面，其中出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例等指标反映医院开展的业务结构以及手术疑难程度。二是质量安全方面，其中Ⅰ类切口手术部位感染率涉及医院感控措施的落实、环境卫生学监测、人员培训考核等；单病种质量控制涉及诊断、检查、治疗、疗效及医疗资源利用情况的全过程质量管理，反映医院的诊疗能力、技术水平和费用等差异。三是合理用药方面，其中抗菌药物使用强度主要反映用药动态和用药结构，体现医院抗菌药物管理情况和合理用药水平。四是服务流程方面，电子病历应用功能水平分级体现医疗机构电子病历及相关临床系统的应用水平[2]。

  
  

  本文从2021年“国考”公布的1 355家三级公立医院参评成绩中，通过新闻检索挑选了9家有代表性的医院，发现排名越靠前的医院，医疗质量、持续发展维度的分数一般越高，由此体现这2个维度对于“国考”排名的重要性（表2）。

  
  1.2 基于高质量发展的医疗质量评价

  2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《公立医院高质量发展评价指标（试行）》中，对于医疗质量评价，提出新的指标——医疗质量指数。医疗质量指数紧扣择期手术并发症发生率、I类切口手术部位感染率、抗菌药物使用强度、低风险组死亡率、相对权重（Relative Weight,RW）与病例组合指数（Case Mix Index,CMI）等关键指标，综合计算公立医院医疗质量指数（表3）。在“国考”指标的基础上增加了RW与CMI，既着眼于手术技术规范，也着眼于日常诊疗管理；既强调基本医疗服务品质保障，也强调急危重症诊疗能力的提升，充分体现了不同级别公立医院在医疗质量安全全过程监管中的共同遵循。要逐步建立病种组合的标准体系，形成基于病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准。因此，提升医疗质量和安全管理水平是扎实推进公立医院高质量发展的关键[3]。

  
  
  
  

  表1 三级公立医院绩效考核医疗质量评价指标[url=]下载原图[/url]

  
  
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  国家监测指标。

  
  
  
  

  表2 9家三级公立医院绩效考核的成绩排名[url=]下载原图[/url]

  
  
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  1.3 基于等级医院评审指标的医疗质量评价

  2021年12月，国家卫生健康委印发的《三级医院评审标准（2020年版）》中质量安全相关指标涵盖医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标和重点医疗技术临床应用质量控制指标，医院质量安全指标又分为医院质量和医疗安全两大类指标（表4），各项指标下设置多个条款，在众多指标中如何设置评价方法和赋予权重尤为重要[4]。

  
  
  
  

  表3 公立医院高质量发展医疗质量评价指标[url=]下载原图[/url]

  
  
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  以江西省三级医院评审为例，医院评审方法：（1）规模类和配比类的指标，执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”或者“满分”，否则计0;(2）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”；（3）赋分权重。具体情况见表5。其中，医疗服务能力与医院质量安全指标为219分，占比为36.5%，占比最高；其次是资源配置与运行数据指标，为116分，占比为19.3%；重点专业质量控制指标为110分，占比为18.3%；单病种（术种）质量控制指标为105分，占比为17.5%。

  
  

  根据2021年11月印发的《广西壮族自治区三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）》，医疗服务能力与质量安全监测赋分规则：资源配置与运行数据指标为103分，占比为17.2%；医疗服务能力与医院质量安全指标为195分，占比为32.5%；重点专业质量控制指标为174分，占比为29.0%；单病种（术种）质量控制指标为96分，占比为16.0%。通过以上2个省份的赋分比重可看出，一家医院占比最大的是医疗服务能力与医院质量安全指标。

  
  1.4 基于DRG指标的医疗质量评价

  2020年，国家医保局在71个城市开展DIP试点，现阶段，不管是国家政策还是在研究上，侧重将其作为支付方式改革工具进行研究，也有上海、浙江、江西等地使用上海版DRG医疗质量评价[5]。两者区别见表6。

  
  

  本文重点讨论DRG指标的医疗质量评价（表7）。该DRG以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从主要诊断大类（Major Diagnostic Category,MDC）到相近的诊断相关分组（Adjacent-DRG,ADRG）直至DRG组的逐类细化。综合考虑病例主要诊断和主要操作来划分，主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科ADRG、非手术室操作ADRG 3类。核心指标为RW（代表医院疑难病例的治疗能力），三、四级手术比例（代表外科能力）和CMI（是例均权重，反映了收治病例的整体技术难度），CMI越高，表示收治病例的难度越大[6]。

  
  
  
  

  表4 三级医院评审标准医疗质量评价指标[url=]下载原图[/url]

  
  
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  表5 医疗服务能力与质量安全监测数据赋分权重[url=]下载原图[/url]

  
  
  

  单位：分

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  表6 医保支付DRG与质量管理DRG的区别[url=]下载原图[/url]

  
  
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  表7 DRG医疗质量评价指标[url=]下载原图[/url]

  
  
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  以南昌大学第一附属医院为例，DRG数据分组原则见图1。影响CMI的原因主要分为4类：（1）分组规则的变化，部分病种入到RW低的组；（2）部分手术改为微创手术，RW下降；（3）病案首页主要诊断填写错误，漏写操作，漏写并发症；（4）医院病床增加，影响收治标准降低。由以上方面进行思考并制定改进措施。

  
  2 各类医疗质量评价指标对比

  通过对多个政策文件进行分析，各类政策文件基于自身目标，往往是选择医疗质量的某一方面纳入评价体系，并没有对医院各个方面的医疗质量进行评价。公立医院绩效考核主要纳入可量化指标，以实现医院间横向对比的效果；等级医院评审更加侧重于具体病种，重点在于临床专科质量管理；公立医院高质量发展偏向宏观层面为医院质量管理指引方向；DRG站在患者角度强化患者就医体验。具体情况见表8。

  
  3 讨论与建议

  目前，我国医疗政策频频出台，多个政策涉及医疗质量评价指标，其中存在部分相同或类似的医疗质量评价指标。在政策动态调整的情形下，应当以政策为导向，设置与政策相匹配的医疗质量评价指标。

  
  3.1 加强信息支撑是医疗质量指标评价的助力

  一是数据准确性需要强大的信息化数据库，从数据定义、采集、传输、交汇、处理、质控、分析、呈现、上报等各环节均会影响数据的准确性。以病案首页数据为例，医疗质量板块中7个指标均来源于病案首页146项内容，这些指标名称、数据元标识、属性定义及字段描述是否规范，ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术操作代码库映射质量如何，数据采集标准和接口传输规则是否一致，数据存储能否共享联动等均会影响质量评价结果。

  
  
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  图1 DRG分组原则 [url=]下载原图[/url]

  
  
  
  
  
  

  表8 各类医疗质量评价指标对比[url=]下载原图[/url]

  
  
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  二是质量指标过程管控依赖于信息化的精细程度，如单病种质控指标、多个手术指标可围绕标准化临床术语库，从根源上保证数据客观、准确；可应用基于人工智能的电子病历实时质控系统，强化病历时效性、完整性和病历内涵质量的审核；可依托合理用药监测、分析及决策管理体系，改进合理用药质量。

  
  3.2 做好数据质量控制是医疗质量指标评价的保障

  对于医院的质量控制，则贯穿于整个诊疗环节[7]。当前数据质控方法参差不齐，在质控过程中应保证以下几点：（1）数据完整性。数据是否存在缺失记录或者缺失字段。（2）数据及时性。数据的产生以及供给是否及时。（3）数据有效性。数据是否满足用户定义的约束条件或者是否在一定的取值范围之内。（4）数据准确性。数据是否与其对应的客观实体特征保持一致。（5）数据一致性。同一实体同一属性的数据在不同的系统中是否一致。

  
  3.3 指标权重和评价方式是医疗质量指标评价的导向

  应根据指标的重要程度和质量改进方向设置指标权重，即赋分，如“国考”的出院患者手术占比、四级手术占比赋予100分，在“国考”医疗质量部分占据了主导地位，因此“国考”排名A++的医院基本为顶级医院；同时指标的评价方式也同样重要，主要取决于设置的参照系和评价方法，根据指标性质、导向，既可以是“全或无”给分，也可以按标准“给分”，还可以是区间赋分，甚至同比赋分。这些均在指标设置中起到重要作用，进一步对医疗质量评价起到导向作用。

  
  3.4 完善医疗质量管理与控制体系是医疗质量指标评价的内涵

  不断巩固18项医疗质量安全核心制度，以年度“国家医疗质量安全改进目标”为指引，推进目标管理。实施手术质量安全、病案内涵提升等相关专项行动。推进二级及以上公立医院病案首页、医学名词、疾病诊断编码、手术操作编码实现“四统一”，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，加快公立医院临床路径管理制度建设。

  
  3.5 加强各级质控中心建设与管理是医疗质量指标评价的桥梁

  质控中心在整个医院运行中起着重要的作用，是医院质量管理的“中枢”部门，关系到整体医疗服务质量的优劣。一方面，要熟悉质量管理要求，及时调整质控技术，严抓医院相关法律法规及各项医疗工作制度的落实；另一方面，监督检查并指导医院其他科室的质控工作，以此促进医疗质量更加规范化。

  
  参考文献

  [1] 孙佳璐，马旭东.我国医疗质量管理与控制体系的建立与发展[J].中国医院管理，2021,41(12):47-49.

  [2] 马谢民.三级公立医院绩效考核指标中医疗质量指标及相关问题探讨[J].中国医院管理，2022,42(4):49-52.

  [3] 姚敏，孙燕楠，耿丽丽，等.公立医院高质量发展评价指标内涵分析与思考[J].医院管理论坛，2022,39(12):6-9.

  [4] 张振建，胡必富，许景东，等.从等级医院评审看医疗质量规范化管理[J].中国卫生质量管理，2018,25(2):29-31.

  [url=][5] 戴遥，卓丽军，李浩，等. DRG支付下基于全过程管理的医疗服务质量研究[J].卫生经济研究，2023,40(1):41-45.[/url]

  [6] 李晶晶，康洽福，张艳，等.基于C-DRG收付费模式下医疗质量及服务效果评价分析[J].中国卫生标准管理，2022,13(22):56-60.

  [7] 马谢民.三级公立医院绩效考核指标中医疗质量指标及相关问题探讨[J].中国医院管理，2022,42(4):49-52.