|
根本原因分析（RCA）这个医疗质量管理方法想必大家都听说过。在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，使管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。 ★临床用血闭环管理
输血治疗是医院诊治的一个重要组成部分。对于血液这一特殊、稀缺的资源，安全有效的输血已成为全社会和各级卫生行政部门关注的焦点。
由于输血过程信息量大，同时要求信息可溯源性等特点，必须通过信息化管理以提高管理的质量和效率。
泰心医院临床用血过程中曾发生过一例错输血小板事件，针对该事件，我们利用根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）的方法确认缺乏信息闭环对临床用血进行管理是导致这次事件最重要的系统失误因素。
临床用血信息闭环管理是指在整个医疗过程中，将医嘱从下达、转抄、校对到执行和执行结果，实行全程监控，使医嘱过程形成一个闭环流程链，来有效控制医疗质量。
◎临床用血闭环管理目标
实现输血科（血库）原有的单机输血管理系统与医院HIS系统、LIS系统、手术麻醉系统的数据共享。
改变以往用血申请、发血、输血等一系列医疗行为仅靠手工操作及核对的方式，把从医生开始到各执行单元的用血流程的所有环节全部纳入信息化管理，降低医务人员的差错发生率，保障临床用血安全。
◎临床用血闭环流程设计
“闭环”概念来自于自动控制领域，“环”指的是信息的路径。其设计思路是将临床用血信息闭环管理系统作为一个大环，把该系统中的各项专业管理作为闭环子系统，使系统和子系统内的管理形成连续封闭的路径且使系统活动处于动态平衡。
临床用血信息闭环管理系统工作流程图系统模块构成
目前，输血治疗仍然是不可替代的医疗行为之一，涉及手术室、麻醉科、输血科（血库）以及各临床科室，涉及人员包括临床医生、护士以及输血科（血库）技术人员。
设计临床用血信息闭环管理系统模块应以满足医生、护士及技术人员的业务需求为前提，同时为规范、约束临床用血行为提供一个技术平台。
医生工作站的功能以输血前评估、输血知情同意书、输血相关申请（包括备血申请、交叉配血申请及取血申请）、输血后效果验证以及输血不良反应登记为主；
护士工作站的系统模块以输血相关的医嘱执行为主；
输血科（血库）工作站的系统模块主要围绕患者配血管标本接收、交叉配血、血制品出入库、临床用血相关医嘱查询、血制品状态查询及计费、输血不良反应查询及血制品效期临近提醒等。系统模块构成如下图：
临床用血信息闭环管理系统模块构成
◎输血不良事件案例与改进
2014年6月，泰心医院发生了一例不良事件，错将甲患者预约的血小板输注给血型相同的乙患者，输注约50ml时及时发现并立即停止输注，患者无不适主诉，经医生全面评估未对患者产生不良后果。
在此次事件发生前，医院已按照国家相关法律法规，结合本院输血治疗的实际情况，制定了较为完善的输血管理细则，并作为医院管理的核心制度加以落实。
医院取血流程中也明确规定：术前已备血患者，在手术室或ICU用血，需由输血医生详细填写“用血提取单”，注明患者姓名、病案号、血型、血品类别、血量、日期并签字，血库见单发血。
此次事件中输血医生未开具“用血提取单”，导致护理员取血未携带“用血提取单”，进而血库工作人员未遵守“见单发血”。
通过这次不良事件充分暴露出，即便是完善的输血管理细则也不能完全避免由于申请单填写不规范、血液交接以及床旁执行等关键环节仅靠手工操作和人工核对容易发生错误的情况。
◎RCA分析及对策制定
应用事件描述表、鱼骨图、“5Y法”等管理工具，对错输血小板事件的根本原因进行分析并制定相应对策，即建立临床用血信息闭环管理，同时加强用血流程的相关培训。
◎输血闭环关键环节改进
传统的临床输血管理多通过手工方法，存在安全性差、工作效率低下、记录无法追溯等诸多问题。
针对现有用血流程中一些关键环节靠手工操作和人工核对容易发生错误的情况，我们进行了文献检索，认为没有信息闭环的监督管理是导致本次事件最重要的系统失误因素。
参照“5R”管理理念，临床用血信息闭环管理的重点是对用血流程中难以控制、易出差错的关键环节进行评估，通过信息技术手段加以改进，防止各环节的差错和风险。
临床用血流程中难以控制的关键环节的评估与改进：
◎效果验证
实行临床用血信息闭环管理以来，医院用血流程全部处于实时动态的监控中，保证了用血流程连贯、正确地执行，避免了手工录入及交接环节出现的失误；
血液制品从入库到输注完毕全程均采用条形码管理，提高了管理效率和质量；
使用移动护理工作站和PDA来核对确认病人身份、进行血液采集和血制品的输入，提高了准确性；
将传统的纸质单据转变为用计算机系统完成最后一道环节的交接，既减少了工作量，更降低了出错率。
◎实战体会
实行临床用血信息闭环管理最大的优势是让信息系统把关，识别并避免人工核对的差错。
以前医生手写开立用血提取单，需调阅病历查询病人信息，护士核对也只能看到连串的数字，现在则是系统自动导入患者信息，护士扫描条形码，不会再出现将人名、血型等信息误填的情况，大大提高了准确性。
目前尚需改进的是，由于ICU、手术室用血比较急，医生开立用血提取单后血库没有医嘱提醒功能。
| 
