本帖最后由 姚秋杏 于 2023-11-24 01:06 编辑
事件回顾 患者女，78岁，有阿尔茨海默病、抑郁病史，2021年12月13日门诊以“病窦综合征，起搏器电池电量下降”收入某病区，拟行永久起搏器更换术。患者入院当日上午由陪检人员送至肺功能室进行血气分析和肺功能检查，检查后患者自行离开医院。医院报警后经多方查找未果，于18:30接镇居委会来电，确认患者自行乘公交车返家。
原因分析 回顾监控录像，走访相关人员后还原患者走失事件细节，采用根本原因分析法，确定事件发生的根本原因为：陪检工作流程未闭环管理；对患者走失事件无防范和应急预案；新入院暂无床位患者管理存在盲区。
改进措施 事件发生后，主管医疗护理副院长、医务处、护理部立即召集当事人科室医疗和护理负责人，部署工作方案。护理部、医务处、临床科室护士长、信息中心、保卫处联合召开专题讨论会。基于临床反馈问题，护理部、陪检公司深入临床督导。
一、改进陪检相关流程，增强患者身份辨识，形成患者闭环管理 制定和试行《住院患者院内检查陪检评估制度》《陪检评估记录登记表》，修订《新入院患者院内检查流程》《患者院内检查陪检流程》。于患者入院后将病号服、腕带条等身份标识环节前置，强调患者当日新入院、病情变化时需专责评估，严格区分“一对一陪检、常规陪检、轮椅陪检”三种方式，并由责任护士为患者佩戴颜色区分度较高的提示牌（红橙绿），切实做好交接工作。同时，增设检查科室区域患者管理人员，与各病区陪检人员反馈检查进度，纳入患者外出检查全流程闭环管理中。
二、增订护理督查，加强全面质控 为进一步降低患者安全漏洞风险，护理部重点针对管理疏漏制定《陪检公司整改方案》，加强院内监管力度。以持续改进机制为主要抓手，特增订护理质控督查项目，并联合信息中心统计院内陪检评估完成率。并依照《住院患者发生出走/走失处理预案》定期开展应急演练。 三、多维安全保障，智能定位识别 启用智慧医院立体安全一体化管控平台，实时监控全院安全情况。高危人员可携带“人员定位卡”，在保卫处中控室实现报警点位及周边视频同步显示，通过人脸识别技术，利用平台的“以图搜图”功能，进一步精确查找患者活动轨迹，提高了警情处置效率。
改进效果
共修订及制定8项相关制度规定；实现患者外出检查标识佩戴率达到100%；一年内院内检查陪检评估率从22.5%提升至95%；补充检查科室驻守人员9人。
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