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医院医疗质量控制指标数据元建设方案研究杨森1刘崇华2胡杰1冉茂波1朱小凤11. 遂宁市中心医院2. 四川职业技术学院
摘要：目的：探索使用数据元规范诊疗方案，实现医疗质量控制指标数据精准、自动采集。方法：制定医疗质量控制指标数据源体系，将医院评审标准内临床重点专业质量控制指标解析成数据元并部署在专病模板内，通过相关制度规范临床使用。结果：已经完成部署的12个相关专业的医疗质量控制指标数据元能够获取精准数据，促进医疗质量改进与提升。结论：将医疗质量控制指标数据元部署到各环节书写的医疗文书中，可实现数据精准、自动采集，实现质量控制指标对临床诊疗的规范和指导作用。
关键词：医疗质量;指标体系;数据元;信息化建设;
基金资助：四川省基层卫生事业发展研究中心项目-基于社会网络的慢性病患者基层就医行为研究（SWFZ19-Y-49）；
- 专辑：
医药卫生科技 - 专题：
医药卫生方针政策与法律法规研究
2021年10月21日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则，要求二级以上医疗机构报送13个重点专业质量控制指标、51个单病种（术种）质量控制指标，并在“年度全国医疗质量数据抽样调查工作”平台详细采集二级以上医疗机构各类医疗数据和指标[1]，其中结构类质量控制指标数据能被多维度、实时、精准地获取，如人力资源配置指标数据，但很多过程类指标数据多通过人工抽样、估算等方式获取，数据质量没有保障。2014年国家卫生健康委发布的《电子病历基本数据集》《电子病历共享文档规范》中大部分是使用数据组的方式来采集电子病历数据[2,3,4]，但是数据组不是最小的数据部署单元，不能使医疗质量指标被精准、自动地获取，数据元却可以实现这个功能，因此，如何使用数据元建设医疗质量控制指标，是亟待解决的问题。
1 方案实施基础1.1 团队建设本研究建议由信息科负责人作为团队带头人，核心团队由医务科、护理部、信息科、医疗质量管理科、病案管理科、人力资源部等职能部门人员组成。
1.2 信息化基础根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》要求，三级医院应具备4级电子病历应用水平，即达到全院信息共享、初级医疗决策支持的标准[5,6]。同时要求数据质量指数超过0.5[7]，这是实施本方案的最低配置需求。
1.3 人力资源系统管理医院人力资源部（human resources department,HRD）实时管理全院人员基础信息和流转信息，各子业务系统实时同步HRD员工信息，进行统一权限管理[8]。HRD系统避免了全院各子业务系统成为“权限孤岛”，减少了因权限冲突导致的系统交互障碍。
1.4 医院管理需求院内信息化建设项目应由医疗质量与安全管理委员会牵头，制定发布相匹配的管理制度，保障医务人员能够正确使用各子业务系统，保证数据质量。医疗质量管理部门在数据采集过程中根据制度严格落实监管。
2 方案实施步骤本研究涉及医院各个执行点位，管理层面、系统层面、设计层面和执行层面都需紧密衔接，才能得到可信的数据，具体技术架构见图1。
对于单个指标进行最底层的数据元建设，其他过程类指标可参照设计。多个数据元汇集成一个重点专业质量控制指标数据集。
2.1 梳理指标内涵以“心肺复苏术后恢复自主循环（return of spontaneous circulation,ROSC）成功率”为例。心肺复苏术后自主呼吸循环恢复成功是指呼吸、心搏骤停患者在心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation,CPR）后自主呼吸循环恢复超过24 h。同一患者24 h内行多次CPR，记为“1例次”[9]。分子为CPR后自主呼吸循环恢复超过24 h患者总例次数，分母为同期急诊呼吸心搏骤停患者进行CPR总例次数，统计范围为全院范围（含急诊科）。
2.2 定义数据集命名规范将指标库内的指标逐一解析，确认分子、分母，设计标准的统计口径，定义指标库的数据集规范，制定《医疗质量控制指标基本数据集》。为配合医院专病数据库建设、科研系统建设等项目，本方案采用了以项目为区块，以科室为单位的数据集代码架构模式，定义了全院范围的数据集规划方案。指标代码命名方案见表1。
2.3 设计数据元部署位置与数据元属性将CPR开始时间、结束时间、初步抢救结果等自定义采集元素分别部署到专用文书内。元素属性为“必选”和“不可删除”。初步抢救结果值域定义为自主呼吸及循环恢复、循环恢复但无自主呼吸、家属要求放弃抢救、死亡、使用ECMO等。根据基本数据集规范，设计唯一数据元产生点位，制作精确的数据生成标准，定义数据采集的方式，制定《医疗质量控制指标规划、采集指引》，将数据元部署到各个医疗环节系统。
2.4 电子病历系统元素属性验证验证标准医嘱与专用文书之间的关联，即有医嘱应有文书，有文书应有医嘱；验证收费，即有收费应有医嘱或文书；验证文书书写时间的先后逻辑等[10]。
2.5 院内配套管理制度医务部门发布《心肺复苏病历书写管理规定》，以保障数据在产生环节的精准性和及时性。要求开立标准医嘱，并书写心肺复苏术记录，以区别抢救记录。医疗质量管理部门监管数据质量。
2.6 数据计算流程提取数据时，系统按时间先后进行差值计算，结合初步抢救结果判定ROSC是否成功，具体逻辑判定流程见图2。
2.7 数据准确性校验无论是医疗机构内、医疗机构之间的数据共享，还是基于平台的数据分析，必须完成数据准确性校验工作[11,12]，校验方案使用SQL语句验证作为规范性填写验证。虽然数据标准化和结构化工作已前置完成，但仍不能跳过数据准确性校验[13]。在医院高质量发展背景下，数据深加工必须经过结构化和数据脱敏等过程[14]。
2.8 数据采集与展示本研究已将医院等级评审标准内临床专业的质量控制指标部署在电子病历系统、PACS系统、LIS系统、急诊系统等单点系统内，通过数据中心进行数据采集，经过治理后用于数据上报或展示。数据展示软件种类较多，如大数据可视化展示平台、Power BI等。基于各类平台，需要建立数据分析模型，将得到的数据进行逻辑运算、处理后形成各类医疗质量控制指标，以用于医院质量管理[15,16]。
3 结果经过前期的研究和部署工作，制定了《医疗质量控制指标基本数据集》《医疗质量控制指标规划、采集指引》《医疗质量指标管理制度合集》3本手册。根据《三级医院评审标准（2022年版）》相关要求，本研究前期已完成了包括急诊、卒中、胸痛、产科、血液净化在内的12个相关专业医疗质量指标以及51个单病种（术种）质量控制指标的关键指标数据元部署，实现数据自动采集，每月发布数据分析报告，用于科室质量分析和各类平台数据的上报。通过不断改进，我院“D to W”“DNT”“DTP”时间已达国内较高水平。在国家单病种质量管理与控制平台每月自动上报约3 000例单病种数据，截至2023年5月28日，累计上报41 084例单病种数据。
[url=] [/url]图1 医疗质量控制指标建设技术架构 [url=]下载原图[/url]
表1 医疗质量控制指标代码命名方案[url=]下载原图[/url]
名称/说明 [url=] [/url]
[url=] [/url]图2 心肺复苏术后ROSC成功例次数逻辑判定流程 [url=]下载原图[/url]
4 讨论2021年，国务院办公厅、国家卫生健康委员会相继发布公立医院高质量发展指引，强调了现代医院管理不仅要求在信息化建设的基础上优化流程，还需要通过信息化建设提升医疗质量[17]。在手写病历文书时代，医疗质量管理多数是由各专业质量控制中心督查的方式进行[18]，这些方式属于事后监管和终末质控。大数据时代催生智慧医院建设，医疗质量管理也需要进入信息化时代[19]。
本方案的研究思路是使用数据元编码规划、数据元部署和数据元属性设置进行指标落地工作。研究总结：一是在数据元规划和部署方面，将制作好的值域选项与数据元关联，以编码好的数据元作为数据采集定位标识。数据元编码单独储存于数据表的相应字段内。通过数据库SQL查询此字段，这是数据精准采集的基本策略。二是将设计好的质量控制指标分布到诊疗活动的各个环节。使用电子病历系统作为承载数据元的载体，将质量管理工作有效前移，应用信息技术手段通过准确、及时的数据提取来实施[20,21]。三是在元素属性设置方面，通过元素的“必填”“必选”“数据格式统一”属性保证数据元值正确且不为“null”。
本团队在研究过程中也遇到很多困难，一是团队医学知识储备不足，医疗质量控制指标目前涉及18个医学专业，而梳理指标内涵的成员需全面熟悉所有医学专业知识，难度较大。二是数据质量有待提高，医务人员医疗工作负荷较大，对数据管理意识较薄弱，导致研究初期数据质量不高。三是跨数据库查询部分指标难度较大，医院需要将各子业务系统相互联通，才能满足程序员跨数据库查询数据的需求。
5 结论在信息建设高度发展的前提下，无论是国家对医院的考核，还是医院对自身的管理，都需要数据支撑。本研究首先提出指标数据的准确性、及时性、完整性要求，在指标数据产生的源头用数据元和元数据去管理，使得医疗质量指标采集统一规范、统一口径、统一来源。其次是以医疗指标管理制度驱动医疗行为规范，用数据元不可违背的属性从根本上规范医疗行为。最后，根据本研究方案，团队将持续建设医疗质量控制指标，不断完善《医疗质量控制指标基本数据集》《医疗质量控制指标规划、采集指引》《医疗质量指标管理制度合集》，以支撑医疗质量改进，保障患者安全。医院等级评审标准中医疗质量控制指标发布的初衷即以评促建，用指标促进全国医院的医疗质量向同质化方向不断迈进。
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