【首页“智”控】病案首页数据逻辑校验规则汇总

　　昨天写了一篇关于住院病案首页填写错误的汇总。实际上，如果仅依靠人工审核，不仅耗费大量精力，而且收效甚微。因此，我们考虑通过设定校验规则，例如设置必填项、条件必填项和关联校验等，将这些逻辑审核规则融入电子病历系统，实现系统的自动化校验。这样不仅可以提高填写的完整性和准确性，而且能够大大缩短审核时间。

　　这期内容给各位简单介绍一下我总结的常见的数据审核规则，希望对各位有所助益，如有新的规则，咱后续补充。（还是只介绍病案首页的前三部分内容，最后一部分费用的规则建议让财务人员核对比较好些。）

第一部分：患者基本信息校验

①患者年龄由计算机直接计算得出，具体公式为：入院时间减出生日期（误差范围1岁）。患者入院年龄，指患者入院时按照日历计算的历法年龄，应以实足年龄的相应整数填写。填写大于或等于0的整数。

②对患者婚姻、邮编（现住址邮编、户口地址邮编）、出生地及地址（现住址、户口地址、联系人地址）设定必填项校验，不允许漏填，或者为“-”，邮编必须为6位数字。

③身份证号校验：当患者证件类型为“居民身份证”时，必填身份证号，且身份证号必须为18位，对身份证号位数不等于18位时设置提醒。

④工作单位地址和与其对应的邮编为条件必填：满足条件（职业≠无业人员）时工作单位地址和与其对应的邮编必填。

⑤出生地、地址设置结构化填写，出生地按“_省_市_县（区）”填写，地址按“_省_市_县/区/街道+详细地址”填写，邮编嵌入系统，由地址直接带出，避免人工填写错误。

⑥婚姻状况与入院记录中填写的婚育史设置关联，填写内容要一致；对于不到法定结婚年龄的（男性不满22周岁、女性不满20周岁），婚姻不能为已婚；婚姻为未婚者联系人关系不能为配偶。

⑦新生儿年龄判断：当门（急）诊诊断编码、出院主要诊断编码、出院其他诊断编码中出现P10～P15时，需要检查入院时间减出生日期是否小于等于28天，并且年龄不足1周岁的年龄（天）是否小于等于28天。

第二部分：住院信息校验

①质控日期不能早于出院日期：质控时间与出院时间只差要大于0。

②离院方式设置为必填项目，离院方式与医嘱相关联，且离院方式为2（医嘱转院）或3（医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院）时，相应的“拟接收医疗机构名称”不能为空。离院方式为医嘱转院或医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院的患者，必填医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称

③实际住院天数设置为必填项目，实际住院天数按照出院时间与入院时间之间差值，由系统自动计算来避免，人为计算产生的错误，填写大于0整数。入院时间与出院时间只计算一天，例如：2023年11月12日入院，2023年11月15日出院，计住院天数为3天；不能为“-”。

④各级医护人员设置为必填项目（进修医师除外），采用院内医护字典库（工号姓名），直接从医护字典库中选择避免错别字。

⑤转科科别设置为条件必填项目：当满足条件（出院科室≠入院科室）时必填，转科的校验可以与病程记录中转入转出记录相关联，

⑥质控日期必须大于等于出院日期。

⑦入院途径必填，且必须满足填写的标准代码（1.急诊、2.门诊、3.其他医疗机构转入、4.其他）

⑧是否尸检的项目与患者离院方式做关联，当离院方式为“5.死亡”时，尸检项目为必填，如果为“5.死亡”以外的其他情况时，不能填写“1.是”和“2、否”，只能填写“-”。

⑨患者的出院情况与离院方式做关联，如患者出院情况为死亡时，离院方式只能为“5.死亡”，不能为其他情况。

第三部分：诊疗信息校验

采用院内统一的临床疾病诊断库和临床手术/操作库来避免疾病诊断和手术/操作填写不规范的问题。

①门急诊诊断设定必填项校验，且诊断编码必须为“ICD-10国际临床版2.0”标准编码。

②主要诊断设定必填项校验，且诊断编码必须为“ICD-10国际临床版2.0”标准编码。

③门（急）诊诊断编码、出院主要诊断编码、出院其他诊断编码，这几个项目编码范围应为：A～U开头和Z开头的编码；不包括字母V、W、X、Y开头的编码。

④入院病情为条件必填，当有疾病诊断时相对应的入院病情必填。

⑤当出院主要诊断或者出院其他诊断编码出现O80-O84编码，且无流产结局编码出现O00-O08编码时，需要检查出院其他诊断编码中是否有分娩结局编码Z37。

⑥损伤、中毒外部原因编码范围校验：此项目编码开头必须在V、W、X、Y的范围内。

⑦肿瘤患者编码检验：当出院主要诊断ICD编码首字母为C或D00-D48时，患者必填病理诊断编码、名称、且病理号不能为空。

⑧损伤中毒患者编码校验：当出院主要诊断ICD编码首字母为S或T时，损伤、中毒外部原因编码及名称不为空。

⑨当主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时，需要填写主要手术操作级别、主要手术操作术者、主要手术操作Ⅰ助、主要手术操作Ⅱ助、主要手术操作切口愈合等级、主要手术操作麻醉方式、主要手术操作麻醉医师等字段。建议将主要手术操作编码项目做一下判断，检查主要手术操作编码类型是否为手术或介入治疗代码，如果是，以上的项目字段为必填，且不为“-”。

⑩手术日期与住院时间、出院时间的逻辑校验：手术时间的范围为：“（入院时间-1天）≤手术操作日期≤出院时间”。

总结：

为提高医师填写病案首页的完整性和准确性，可以采取在电子病历系统中嵌入病案首页校验程序的措施。当临床医师填写完住院病案首页并提交时，系统会自动进行数据校验。只有当数据校验通过，才允许进行打印，此举有效杜绝了在填写过程中因人为原因导致的错误，并提升了数据填报的准确率。同时，这一自动化校验功能也可作为病历审核的有力补充。