本帖最后由 李泉 于 2023-12-8 08:07 编辑
“病因”为“因”，“临床表现”为“果”。什么时候该选择病因做主要诊断，什么时候又该用临床表现呢？今天小编搜集相关案例为大家进行解答。
在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的主要诊断选择规则中，涉及病因诊断和临床表现的规则有以下两点： （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
举例说明
01
例一：患者男，47 岁，主因活动后胸闷、气短 1 月余入院。既往体健。完善相关检查：BNP2550ng/L。心脏彩超提示左室前壁及心尖部运动明显减低，左室收缩功能减低(EF27%)，左心扩张(LA50mm，ESD55mm， EDD63mm)，主肺动脉扩张，左室舒张功能不全Ⅲ 级。排除其他器质性疾病后，诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅲ级。给予改善心肌耗氧、降低心室率、抑制心室重构、强心、利尿、扩血管等治疗后患者病情好转出院。
临床医师主要诊断填写为心力衰竭。 辨析：扩张型心肌病是一类心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，症状以充血性心力衰竭为主， 临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。扩张型心肌病的防治宗旨是阻止基础病因介导的心肌损伤，有效控制心力衰竭和心律失常。该患者扩张型心肌病是心力衰竭的病因， 病因诊断扩张型心肌病包括常规临床表现心力衰竭，积极的病因治疗可减缓心室重构及心肌进一步损伤，逐步改善心功能。扩张型心肌病是心力衰竭的病因，也是本次治疗的重点，因此，该病案应选择扩张型心肌病为主要诊断。
例二：40岁男性因岁男性患者因"乏力纳差20天，皮肤巩膜黄染10余天”入院，既往有乙肝病史3年，门诊以“肝衰竭”收治入院。完善相关检查，明确诊断后予以护肝退黄、降酶利胆、利尿、促进肝细胞生长、抗病毒感染等对症支持治疗，病情好转后出院。 主要诊断选择：病毒性肝炎乙型慢性重型
辨析：在病毒性肝炎的临床分型中，各类型的肝衰竭都属于重症肝炎，该案例主要诊断选择：病毒性肝炎乙型慢性重型
02
例一：患者男，66 岁， 主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院。患者 8 月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊 PCI 术，术后恢复可。1 周前患者活动时出现胸闷、乏力症状， 无明显好转，就诊某院。入院后查心脏超声：EF38%，冠状动脉支架植入术后，左室前壁及心尖部变薄，回声增强，运动明显减低，提示左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左心扩张，左室舒张功能不全Ⅲ级。诊断为冠状动脉粥样硬化性心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、左心室室壁瘤、心力衰竭。给予强心、利尿、增强心肌收缩力、抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善循环等治疗，病情平稳出院。 辨析：该患者 8 月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊PCI 术，术后恢复可。患者本次主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院，本次住院解决的主要问题为心肌梗死后心力衰竭,临床医师误选不能包括心力衰竭临床表现的病因诊断冠心病为主要诊断，难以突出患者病情的严重程度和住院治疗重点。该冠心病患者心功能Ⅲ级，心力衰竭达到较严重阶段，治疗重点以改善心功能为主，应选择冠心病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。
例二：65岁女性患者因“腹部酸胀3天，疼痛2天”入院，急诊CT示阑尾增粗、周围脂肪间隙浑浊。入院后完善相关检查排除手术禁忌后，在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见腹腔大量白色浑浊脓肿，肠管水肿明显，阑尾明显坏疽，根部可见穿孔，遂吸尽腹腔内脓液，切除阑尾，冲洗腹腔，于肝肾间隙、结肠旁沟及盆腔留置引流管3跟。患者术后恢复良好出院。 主要诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎 辨析：不同临床分型的阑尾炎治疗方法选择不同，例如：“急性单纯性阑尾炎”的治疗方法为“阑尾切除术”，而“急性化脓性或坏疽性阑尾炎”的治疗方法则是“阑尾切除术+冲洗腹腔”，"阑尾周围脓肿”则采取“引流+切除阑尾+阑尾根部结扎或缝合关闭盲肠壁”的治疗手段。
按照“主要诊断”与“主要手术”相匹配的原则，阑尾炎在选择主要诊断的时候也应选择疾病不同危害程度的临床表现。该案例主要诊断为：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎
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