基于“分算不分家”理念的 绩效薪酬医护技分类核算与分配改革

         在医院高质量发展的大背景下，绩效薪酬医护技分类核算与分配是实现医院发展向精细化转变的一个重要措施和保障。
        但当前国内普遍推行的医护技分类核算与分配方案都是倡导护理“垂直管理”的理念，此理念带来了两个问题：一是护理“垂直管理”把护理的管理权从科室分离出来，造成科室管理的割裂，不利于科室的统一建设，方案实施时往往会引起科室较大的抵触情绪；二是管理上分开，必然在核算科室成本控制指标时要对成本和对应收入在医疗和护理之间进行划分，而这个要划分清楚是非常困难的，人为的不适当的划分必然造成责任不清、成本控制不力，影响科室的发展与医护和谐。我院在试点时也凸显了这两个问题，调研其他已实施医护技分开核算的医院，他们也同样没有很好地解决这两个问题。
       为了既能实现精细化核算与管理，又能避免上述问题的出现，新的改革方案在实现医护技分开精细化核算的同时，不能影响科室的统一管理，不能导向到让科室天天为收入和成本的划分争吵不休，进而影响到科室运行和医院发展。使新方案能切实实现精细化核算，服务医院高质量发展。
       经过多方调研、认真研究、反复推演，摒弃“垂直管理”理念，创新性地提出了“分算不分家”理念，新理念用一句话概括，即：在不改变科室统一管理的情况下，实现分类分组精细化核算。
      具体通过两个方面的措施将该理念落实在具体方案中。一是：在成本控制考核方面强调以科室为整体共同谋划、共担成本、共享成果的原则，不在医疗、护理和医技之间划分收入和成本，而是以科为单位进行成本与产出的考核，将考核结果分别以不同权重与医护技进行挂钩核算，以体现医护技各自在科室成本产出中的贡献；二是：以公共绩效薪酬池子为纽带保障科室公共事务和学科建设，具体是在医护技各自核算的基础上，确定一定比例（目前设定20%）的绩效由科室统一进行分配。
       在此理念和原则下，按照医疗、护理和医技各自的专业特点与工作性质，分别设计不同的考核指标与薪酬核算方法。其中：
      医疗主要以知识价值为导向，融入DRG、RBRVS和国考方向，注重医疗组的技术能力，激励医疗组发挥潜力、提高效率、提升效益。医疗组的核算中对医生住院工作量的考核放弃当前流行的RBRVS方法，采用“病种打包”的方式进行考核，以适应当前基于DRG/DIP的医保支付方式改革。遵循国考导向，强化了手术，尤其是绩效手术、四级手术、微创手术的考核。激励医生收治疑难危重等符合三级医院功能定位的疾病。
      护理相对于医疗来讲，其同质化程度较高，更偏重事务性工作，在方案设计上，以岗位为基础，强化业务量考核，注重护理一体化管理，向风险高和强度大的岗位倾斜。通过绩效考核与绩效薪酬引导护理人力资源的合理调配与效率提升，更好服务于医院“全院一张床”模式的实施。护理岗位绩效薪酬是通过护理单元岗位性质和护士个人层级确定，其中护理单元岗位的差异以不同系数加以区分，系数的大小是根据不同岗位工作性质及风险程度，采用专家咨询法（德尔菲法）由护理专家进行评估确定，通过岗位的设定来充分体现急难险重岗位的价值，引导护理人员纠正拈轻怕重的思想；护士层级以医院岗位管理中的N1-N6分层考核为标准，以体现不同层级岗位价值。占护理绩效主体的工作量考核是护理改革的关键一环，方法为：梳理护理的所有工作，划分为直接工作量和间接工作量，采用RBRVS方法对所有项目进行评估，采用专家咨询方式，邀请全院187名护理骨干对每一项护理项目所要付出的人力、耗时、技术难度、风险程度等进行评估与评价，经过两轮的专家咨询，建立数据模型，计算得到近200项护理指标的工作量标化值，用于护理工作量考核。
       医技大多为利用设备进行检查或治疗，对其运营要求应以强化通过率，激励提高资源利用率，实现效益最大化为原则。其绩效考核以工作量及成本效益为基础，结合管理KPI指标等内容，工作量绩效考核采用RBRVS方法，同时参考其他医院标准，确定不同类别检验、检查、放疗、康复治疗等项目的标化值，以此核算医技工作量绩效薪酬。
      本次改革最主要的创新为“分算不分家”理念的提出，此理念下设计的方案较好地解决了先前存在的两方面问题，同时在对医生住院工作量的“病种打包”考核方式和护理工作量的评估与评价做法也少见报道，也是本次改革方案的创新之处。
       基于此理念和一些新做法设计的方案既实现了精细化核算与分配，完善了与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配机制，又能得到医护人员的高度认同，既能提高医务人员个人的积极性，又保证了科室的统一管理和学科建设。
       尽管方案设计时尽量考虑周全，但由于全院科室种类多、情况杂，存在不少特殊情况，方案难免挂一漏万，方案的精细化程度和公平性也仍然有进一步优化的空间。
       下一步，将在总结执行过程中发现问题的基础上，结合医院发展方向和工作重点，不断优化完善方案，并强化科室二次分配的指导与监督，打通绩效改革的“最后一公里”。从而更好的发挥绩效薪酬的指挥棒作用，促进医院高质量发展。

摘自【健康界】