来源：医管通作者：司文洁等
现代医院管理制度建设目标之一是形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行机制，这对医院运行管理的规范化、科学化、精细化水平提出了更高要求。如何有效识别管理缺陷、改进管理差错、提高管理效率是摆在医院管理者面前的共同难题。
01 管理不良事件上报系统的建立
不良事件报告系统是一种管理工具，可以使管理者系统地收集资料，并通过深入分析和学习，最终达到有效预防不良事件再次发生的目的。实践证明医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和保障患者安全。
借鉴医疗不良事件报告系统成功经验，北京协和医院以管理专业委员会平台为依托，创新性地构建管理不良事件内部报告系统，鼓励临床和管理人员关注医院管理问题，发现管理缺陷，消除因管理因素或管理行为带来的不良后果。
02 管理不良事件定义和分级
管理不良事件是指在医院管理工作中，任何可能引起或已经造成医院的正常运行受阻和医患人身安全不良后果的管理因素和事件。借鉴医疗不良事件SH9分类法，依据“有无管理过错事实，是否造成后果”为原则进行分类，将管理不良事件按照事件后果和管理因素分为4个等级。Ⅰ级事件：存在管理过错或过失并且造成后果的事件。根据后果的严重程度构成“管理事故”或“管理差错”。Ⅱ级事件：无过错或过失但造成后果的事件。主要由不可抗力或与管理行为无关的偶发因素引致不良后果。Ⅲ级事件：存在管理过错或过失但未造成后果的事件。IV级：无过错或过失也未造成后果的事件。医院各职能处室根据主管工作事项，进行不良事件的类别分析及级别界定。
03 不良事件上报系统架构
整个内部上报系统由信息收集系统、案例分析系统、反馈和评估系统3个子系统组成。为了避免医院传统管理体制对不良事件上报的干扰，该系统完全独立于现有机构设置。医院以成立管理专业委员会为契机，由高层管理人员担任委员，负责重大事件评估和系统改进，同时设立质量管理小组，作为第三方机构，对不良事件案例进行调研分析。
信息收集系统。 此部分为独立的B/S框架，直接嵌入医院OA系统中，所有职工均可登录并填写上报管理不良事件。报告填写人可选择实名填报，也可选择匿名填报，报告内容采取问答式和选择式相结合，先用描述性语言记述客观事实，再根据预设项目勾选事件类型、可能原因等结构要素，还可添加图片、文件等附件。
事件分析系统。 质量管理小组收到填报人提交待办的不良事件后，首先对不良事件性质和分级进行核实确认。I类事件应及时预警，迅速处理；属医疗不良事件的及时转报医疗不良事件上报系统；无关事项联系告知上报人。对核实确认的不良事件以专项调研形式开展研究，查找原因，科学分析并提出处理意见及系统改进建议。
评估反馈系统。 管理专业委员会收到质量管理小组提交的价值案例调研报告和系统改进建议后，组织相关领域专家进行科学评估，对管理系统改进确有帮助的，以委员会名义向主管部门提出改进建议，并在医院内部进行分享和学习，促进医院管理持续优化。以上3个子系统构成了对不良事件的完整质量控制系统。此外，修订绩效考核指标体系，增加对全院不良事件上报情况和对质量管理小组办理情况的考核，并将考核结果细化反馈到个人。定期开展统计分析以及管理改进效果评定，以绩效指挥棒推动管理不良事件的上报和处理。
04 不良事件上报系统特点
管理不良事件上报系统兼顾了非惩罚性和独立性。非惩罚性是差错报告系统能够有效运转的基石。只有报告者不会因为报告受到报复和处罚，才能提高报告者的上报积极性，实现主动上报。匿名上报往往是证实非惩罚性的制度保障，如加拿大甚至制定了保护个人隐私的政策，明确提出收集的信息中不包括任何可以识别个人信息的资料。独立性和非惩罚性相辅相成，报告系统独立于正式管理机构，可以保证问题得到客观的评估和分析，而非关注个体行为，最终实现整个系统改进。此外，系统性、专家分析和反馈学习也是不良事件报告系统可以有效发挥作用的重要因素。
05 管理不良事件数据分析与改进
资料收集对象为管理不良事件上报系统，一个自然年度周期内，全院上报的管理不良事件。通过对报告的管理不良事件进行调查了解、核实确认、分类分析与统计，采用回顾性分析方法，包括事件发起人、不良事件的级别、主动上报情况、不良事件涉及的工作类别以及个案的调查、处理及反馈。利用构成比和百分比等进行描述性分析。
根据不良事件的定义及其分类，IV级事件占比最多，Ⅱ级事件其次，说明无管理过错或过失的不良事件所占比重最大，达到80%。这类事件多由于医院外部环境的变化、发展过程中的新情况、不可抗力因素引发的一些可能造成或者已经造成不良后果的事件。医院整年度未发生严重的管理不良事件，因管理过失或过错导致不良事件发生比例仅占20%，整体运行平稳，管理有序。
不良事件上报情况 从管理不良事件的发起源头来看，主要是管理职能部门围绕医院管理过程中的相关工作发起不良事件，临床医护人员围绕自身工作涉及的管理问题发起的不良事件。在发起的不良事件中，主要是对于本部门发生的不良事件主动上报，他人发现并上报。
管理不良事件级别 根据不良事件的定义及其分类，IV级事件占比最多，Ⅱ级事件其次，说明无管理过错或过失的不良事件所占比重最大，达到80%。这类事件多由于医院外部环境的变化、发展过程中的新情况、不可抗力因素引发的一些可能造成或者已经造成不良后果的事件。医院整年度未发生严重的管理不良事件，因管理过失或过错导致不良事件发生比例仅占20%，整体运行平稳，管理有序。
管理不良事件涉及工作类型 管理不良事件往往因多种因素引起，并涉及多部门工作内容。按照职能分类，上报的管理不良事件涉及工作类别最多3项是后勤运维、安全保卫、人事管理。数据提示，以上领域是医院运行过程中不良事件高发领域，应予以特别关注。
管理不良事件发生原因 管理不良事件发生的原因往往是多方面的。不良事件归因分析显示，因沟通协调不到位引发的不良事件比例最高，预案不充分、工作疏忽、不可抗力的意外情况以及管理精细化水平待提升引发的不良事件是发生原因中较为常见。需要特别指出的是，在涉及多部门协调配合的领域，容易产生不良事件。数据分析显示，超过40%的不良事件涉及多个部门工作，协调配合不顺畅导致不良事件的例数高。此外，在管理中还应当注重健全制度、完善流程、强化执行。
管理不良事件可预防性 对不良事件进行回顾性分析发现，通过加强预案和巡检、全员培训、细化流程等可以预防的事件，占总数的78%。仅有11例确实因外部环境变化或者偶然性因素引起无法进行有效提前预防。
06 管理不良事件上报系统效果评价
试行本系统前，医院设置了医疗、护理不良事件上报系统，但其中涉及管理问题的案例缺乏统一的处理规范，难以实现跨部门协调解决，管理系统的改进也无从谈起。试行本系统后，一个自然年度内，共上报管理不良事件50例。从系统应用情况来看，系统的建立已经取得明显成效，并构成了提升现代医院管理水平的有效手段。
促进不良事件个案的协调解决 在上报的50例不良事件中，有多例是长期存的问题。但因管理职能的分割、管理惯性而未得到充分重视和有效解决。通过不良事件系统上报后，由第三方组成专门工作组，针对每例不良事件进行调查核实、分析原因、提出改进建议并形成调研报告，促进不良事件个案得到妥善解决。
有效识别管理缺陷,反映管理质量水平 通过管理不良事件的上报、分析和处理，以及定期组织案例分享和分析统计，能够客观分析管理缺陷、识别管理风险点，提供管理改进的重要参考和借鉴，有效避免共性问题再次发生，并最终提升整体管理水平。如50例上报不良事件原因分析显示，预案不充分是造成不良事件的主要原因之一。各主管部门对此予以借鉴，通过完善各部门的工作预案，进一步提升了管理的精细化水平。
项目制的组织形式促进管理结构优化 项目制是北京协和医院近年来的成功管理经验。通过创建由医院领导牵头、相关职能部门骨干参加的专门项目管理团队工作模式，保证了医院近年来各项重点工作高效优质落实。管理不良事件的处理，以管理专业委员会成员为主体，组成质量管理轮值小组，以项目组形式推进管理问题的解决，打破了职能化的分割。同时通过充分发挥青年人在不良事件解决中的作用，为其提供了锻炼展示的平台。
07 管理不良事件上报系统的完善
在管理不良事件上报系统运行1年的基础上，通过对系统运行情况的回顾，为了更好地发挥管理不良事件在健全现代医院管理中的作用，拟从以下几个方面予以完善。
1.进一步细化管理不良事件上报系统模块 第一，完善事前、事中、事后全流程管理链条，在每例不良事件的调研报告模块中，增加质量管理轮值小组对该例不良事件办理结果的分类，如已解决、初步解决、不能解决，以便对于短时间内无法彻底解决的管理问题加强后续质控和持续跟踪。第二，细化不良事件的上报要求，包括上报时间要求，对应当上报而未上报情况并造成严重后果的事项处理规定等。
2.持续强化对管理不良事件上报的培训宣传 管理不良事件对于上报者而言，增加了工作量，同时还可能暴露管理缺陷，造成本部门或其他部门的不良影响。基于此，不良事件的系统设计坚持非惩罚原则。但还应当通过加强培训和宣传，增强全院职工识别管理不良事件的敏感性和提高上报的积极性，避免漏报、误报。通过对已上报的不良事件数据分析显示，临床科室上报例数较少，仅占比18%。因此，应当重点加强在临床科室的宣传，鼓励临床科室人员主动、广泛上报，协助职能部门识别和解决管理问题。另外，通过对管理不良事件进行定期地、一定范围的通报和奖励，以激励员工提高对不良事件的识别意识和上报积极性，最终形成医院管理安全文化氛围。
3.探索建立外部报告系统 管理不良事件上报系统在医院内部管理中发挥着重要作用，如果能将内部报告系统转化为外部报告系统，将扩大不良事件的数据量，可以有效提高报告的效率。如英国国家报告与学习系统就是在整合地方现有风险管理系统（占全部报告90%）后进一步完善而成。因此未来建设区域性、符合中国国情的管理不良事件外部报告系统是一个趋势，有利于尽早发现一般性的管理风险和缺陷，获得证据，制定举措，交流管理经验，持续提高我国医院管理水平。
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