对全面提升医院医疗质量的思考

对全面提升医院医疗质量的思考马丽平国家卫生健康委医院管理研究所

摘要：通过对《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》的研读，根据目前医院医疗质量存在的问题进行思考。“破壁”行动提高了急危重症和肿瘤等的诊治水平；病历质量达到前所未有的高度，并对门诊病历电子化提出具体要求；在基础质量安全管理中强调药品器械管理；首次要求医疗机构对中医药进行医疗质量管理。解决医院医疗质量问题的实施路径包括赋予各省级卫生健康委全面提升医疗质量的职责，并监测行动效果以推进工作；“以质为先”的绩效管理机制，保障医院的医疗质量安全。
关键词：

医疗质量;医疗质量安全;医院;

• 专辑：

  医药卫生科技

• 专题：

  医药卫生方针政策与法律法规研究

• 分类号：

  R197.323
  

  医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石[1]。持续改进医疗质量、保障医疗安全是落实党中央、国务院卫生健康工作部署，推进健康中国建设的基础性、核心性工作。随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群众的生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待和要求。在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要求还未完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法的理解和实施还需要加强[2]。2023年5月，国家卫生健康委和国家中医药局联合印发《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》（以下简称《行动计划》），利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，巩固基础医疗质量安全管理成果，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化水平，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。笔者通过对《行动计划》的研读，根据目前医院医疗质量存在的问题进行思考。

  
  1 医疗质量安全管理问题分析1.1 医疗质量安全领域存在薄弱环节1.1.1 技术先行，管理滞后

  为持续加强医疗质量内涵建设，各级医疗机构在医疗质量安全管理的组织框架、理论体系、操作方法等方面均进行了一定的探索实践。但随着药物、器械、诊断、耗材等方面重大科技成果的涌入，助推了医疗前沿技术的快速发展，医疗机构内部无法同步形成时代性的质量管理指导性文件[3]，加大了“管理能力滞后于技术发展、管理配套滞后于业务需求”的风险隐患。聚焦增速扩张的药品耗材领域，相关不良事件数量也急速增加。国家药品不良反应监测中心发布的《国家医疗器械不良事件监测年度报告（2022年）》和《国家药品不良反应监测年度报告（2022年）》显示，2022年医疗器械及药品不良事件报告数分别高达202.2万、69万余份，在过去的5年平均同比分别增长了31.36%、13.80%。与此同时，多种类的输液器与药物适配不当、治疗效果下降的不良后果也一定程度上表明滞后的管理模式制约了医疗技术发挥出最优效能。

  
  1.1.2 统筹片面，协作不足

  对标《行动计划》，我国危急重症救治、互联网诊疗、中医药诊疗技术等领域也进一步要求全流程的精细化管理。一方面，各医疗机构质量管理组织体系不够健全、结构不够合理，缺乏多学科协作诊疗（MDT）的协作机制，仅依靠医务处（部）无法保证质量管理的系统性、连续性、协调性[4]。同时，缺乏信息系统支撑是形成问题驱动滞后于数据驱动的一个关键因素，行政科室与临床科室间难以打破壁垒界限，无法发挥合力提升医疗质量管理精细化水平。

  
  1.2 医疗质量安全管理制度落实不到位

  医疗质量安全管理制度作为紧扣人民健康的基石，必须从制度层面加强约束、督促落实，力争实现业务人员全覆盖[5]。而长效化管理机制作为核心要义，更应注重时代性、实践性、科学性。以《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（以下简称《办法》）为例，2022年底，国家卫生健康委医院管理研究所的调查表明，医疗机构在临床使用分级、试用流程等方面与《办法》仍存在较大差距，业务部门职责与管理环节落实不到位。上海市的调查也加以佐证，40%的医院仅根据需要更新制度，仅10%的医院严格按制度执行[6]。上述研究均说明制度文件及管理规范在国家至医疗机构再至科室人员的贯彻传达存在一定的滞后性与信息偏差，在信息不对称的情况下更难实现制度落实到位。另外，部分管理者仅注重终末质量及不良事件[7]，在多部门合作的业务上缺乏各层级、各环节的协调机制，在改进措施、绩效评价上皆有待提高[2]。

  
  1.3 医疗质量安全管理工具方法应用尚需加强

  随着《医疗质量管理办法》的贯彻实施，各医疗机构均在一定程度上加强了医疗质量管理工具的应用，但过程中存在相关问题。第一，管理工具没有应用到适宜场景。不同的管理工具应对应到适宜场景，而不是一律用宣传、评比工作开展得较好的管理工具，管理工具大多集中于患者满意度调查、PDCA循环、临床路径、品管圈等工具[6]，从而出现管理工具被生搬硬套、为管理工具而管理工具的现象，使得管理工具的效能大打折扣。第二，医院的决策层、职能部门使用管理工具较少。部分医疗机构仅为了奖项评选、等级评审要求等应用管理工具，而没有把管理工具应用到实际工作中。第三，管理工具无法发挥最大化价值。通过实地调研发现，以评促用的方式使管理工具的应用流于形式，无法形成全面质量管理的理念。院内人员解决实际问题的能力不足、积极性不高、信息化支持不强，也难以织密全业务、全链条的质量管理网络。

  
  2《行动计划》的工作重点2.1“破壁”行动提高急危重症和肿瘤等诊治水平

  《中国卫生健康统计年鉴2021》中城市居民、农村居民前10位的疾病死亡率及构成表明，急性心肌梗死、急性脑梗死、恶性肿瘤是导致我国居民死亡的主要疾病，这3种疾病在城市的居民死亡率占比为71.29%，在农村的居民死亡率占比为71%。降低这3种疾病的死亡率是提高我国居民健康结果的关键。《行动计划》突出急危重症的救治工作和肿瘤的治疗工作，在监测指标中对9个关于急危重症和肿瘤的指标加重赋权，共计9项，占32个定量指标的28.1%，以期达到用有限的资源获得最大的健康结果。为此，《行动计划》专项行动之二“破壁”行动聚焦心脑血管疾病、恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，力争在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠等专病的诊疗模式和组织形式上有创新性突破。全国急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%，全国急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

  
  2.1.1突出急危重症的救治工作

  《行动计划》定量的32个指标中，急危重症有平均急救响应时间、心脏骤停复苏成功率、急性脑梗死再灌注治疗率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、危急值报告及时率和危急值处置及时率、ICU患者病死率等6个指标，占比为18.75%。这些指标要求提高急危重症的救治能力，只有把急危重症的救治能力建设好，这些指标才能趋好。

  
  

  近年来，越来越凸显急危重症救治能力的重要性，也表现出在急危重症领域专业人员的匮乏和专业能力的欠缺，同时与“千县工程”的急诊急救“五大中心”和临床服务的重症监护建设目标一致。省、市、县各级医疗机构都要重视急危重症救治能力的提高，才能最大范围保证人民的生命，体现“人民至上，生命至上”。

  
  

  提高急危重症的救治能力，一是需要各级各类医疗机构重视急危重症专科建设，二是优化医务人员配置，三是加强对医务人员的培训。目前，我国急危重症领域专业人员配置要素的现状不甚乐观。2017年，全国重症医学专业开展结构性抽样调查，对2 162家医院的数据进行分析，重症医学科床位占医院总床位的平均比例为2.37%，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》）2%～8%的要求，但是重症医学科医师数/重症医学科床位数和重症医学科专科护士数/重症医学科床位数分别为0.54∶1和1.79∶1，均未能达到《指南》中要求的0.80∶1和2.50∶1～3.00∶1[8]。

  
  2.1.2突出肿瘤治疗的诊疗模式和组织形式的创新性

  在监测指标中涉及肿瘤治疗质量的有肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、恶性肿瘤患者随访率、恶性肿瘤患者生存时间3个指标，占比为9.37%。《中国卫生健康统计年鉴2021》显示，城市居民死亡率前10位疾病中恶性肿瘤排名第1位，占比为25.43%。与全球相比，我国人口约占全球人口的1/5，但发病率为23.7%，死亡人数占全球死亡人数的30.2%，也就是说恶性肿瘤的发病率中等、死亡率偏高。目前，发病率还有升高和年轻化的趋势。需要行之有效的方法提高肿瘤的治疗水平。

  
  

  我国一直强调肿瘤的综合治疗，但实际操作却很难执行，常常是在外科就诊手术治疗，在内科就诊进行化疗，而不是综合评估肿瘤患者的具体病情，采用最佳治疗方案。因此，需要探索诊疗模式和组织形式的创新，建立多学科协同机制或通过绩效考核的“指挥棒”作用，引导多学科协作，促进医院逐步实施基于患者病情和综合评估的集手术治疗、放射治疗、化疗于一体的综合治疗方案，从而提高我国肿瘤治疗水平。

  
  

  《行动计划》进一步明确了“破壁”的内涵，就是打破原有的医学学科和临床科室设置壁垒，以患者为中心，以疾病诊疗为链条，优化临床专科组织形式和运行机制，通过绩效考核、专科能力评估等方式引导医疗机构进一步明确临床专科建设发展方向，不断提高医疗服务能力和质量安全水平。

  
  2.2 高度重视病历质量，对门诊病历电子化提出具体要求

  病历质量在监测指标体系中是唯一既有定量指标又有定性指标的。定量指标除了对病案首页主要诊断编码正确率、病历记录及时性有要求外，对门诊病历电子化比例、门诊结构化病历使用比例也有要求。由于门诊病历过去是纸质版，大都留在患者手上，不利于门诊病历的保存、病情记录的连续性、对门诊诊疗行为的管理和持续改进，这也是医疗质量安全的隐患。因此，门诊病历电子化和结构化对于做好门诊医疗质量安全管理至关重要。

  
  

  2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发[2021]14号）提出，截至目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文，要求建立健全各地职工医保门诊共济保障机制，将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（统称为门诊慢特病）医保工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，从而扩大门诊报销范围。随之而来的是门诊服务量会持续增长，门诊的医保基金占比不断增长，监管力度也不断加强，对门诊诊疗行为记录的重要性逐渐凸显。因此，门诊病历电子化、结构化不仅是医疗管理的需要，而且是医保结算的需要。

  
  

  基于此，《行动计划》的监测指标中对病案有1个定性指标：全国百佳病案入选情况。这是40个监测指标唯一的评优指标，力图通过评优工作，增强医务人员对病案质量的重视和调动医务人员正确填报病案首页的积极性，可见对病案质量要求的紧迫性。病历质量不仅是门诊、住院医保支付的基础，而且是各项监测指标准确性的基础。没有病历质量的保证，医疗质量安全的监测指标准确性就无从谈起，以此来制定的医疗质量安全政策就会带来偏差。因此，专项行动之三病历内涵质量提升行动要求以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好地体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。

  
  2.3 在基础质量安全管理中强调药品器械管理

  2017年2月，国家卫生计生委发布《医疗机构管理条例实施细则》，其中第八十八条定义诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。手术、药物和器械是诊疗活动的主要方法和工具，药物和器械管理是基础质量安全管理，是医疗管理的重要组成部分。

  
  

  近10年来，医疗器械的飞速发展助力医疗技术的长足进步，同时医疗技术也越来越依赖医疗器械，医疗器械规模成倍增长，高值耗材从2015年的722亿元增长到2022年的2 393亿元的市场规模[9]，低值耗材从2016年的448亿元增长到2022年的1 184亿元的市场规模[10]。国家药品不良监测中心数据显示：医疗器械不良事件报告由2015年的32万多份增长到2022年的69万多份，严重伤害的报告由2021年的36 610份（占比5.63%）增长到2022年的45 012份（占比6.48%）。因此，对医疗器械管理提出了新要求，医疗器械管理要与时俱进，尽可能减少医疗器械对患者的伤害，从而发挥医疗技术进步的最大作用。

  
  2.4 首次要求医疗机构对中医药进行医疗质量管理

  在《行动计划》第28条款的工作任务中，要求医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构的设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。中医的医疗技术应用如中药、针灸、推拿也是医疗技术应用之一，中药的使用同样也不能完全以个人经验为依据，尤其是一些对人体有危害和副作用的中药材的使用更应该注意安全使用问题，其同样适用于安全、有效、经济、适宜的合理用药原则。

  
  

  中药处方点评是控制中药处方质量的重要方法，对于中药的合理应用具有良好的约束力，因而成为中药合理应用的重要控制手段。

  
  3 全面提升医院医疗质量的思考3.1 各省级卫生健康行政部门全面履行提升医疗质量的职责

  要充分发挥省级卫生健康行政部门在医疗质量安全管理中的作用。此次《行动计划》发布40个指标考核各省份全面提升医疗质量行动的效果，形成各省份行动效果监测指标体系，其中定性8个（占比20%）、定量32个（占比80%）。把质控中心建设情况、质控中心工作考核情况以及年度质控工作目标改进情况作为定性效果监测的3个指标，从而加强各省级卫生健康行政部门对省级质控工作的督查力度。这是第一次要求各省级卫生健康行政部门承担全面提升医疗质量的职责，并采用考核各省份行动效果的方法，推动了全面提升医疗质量行动，进一步增加省级卫生健康行政部门在医疗质量安全管理中的压力和动力。

  
  

  而此次通过对各省份实施效果的考核，省级卫生健康行政部门发挥的不仅是承上启下的作用，还有督促落实的作用，促进各级医疗机构做好政策落实的“最后一公里”，从而发挥政策的最大效能，真正形成国家—省—市—县四级医疗质量安全体系。对此，专项行动之五“织网”行动要求到2025年末，设置完成不少于1 800个省级质控中心，不少于300个省级中医质控中心，不少于1.8万个地市级质控中心。

  
  3.2 构建“以质为先”的绩效管理机制，保障医疗质量安全

  国际上实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费的国家都在支付制度改革的同时运用不同的“按质支付”项目来强化医疗质量，如美国的“医院服务价值购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program,HVBP）”“再入院扣费计划（Hospital Readmissions Reduction Program,HRRP）”“医院获得性疾病扣费计划（Hospital Acquired Condition Reduction Program,HACRP）”等[11]，都是通过外部的经济杠杆保证医疗质量安全。

  
  

  《行动计划》要求医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，通过医院内部的经济杠杆来保障医疗质量安全。用好绩效管理这一“指挥棒”是保障医疗质量安全行之有效的方法和路径。各级各类医疗机构应该抓住绩效管理这个“牛鼻子”，把医疗质量安全的薄弱环节、关键要素在绩效考核中予以不同赋权。

  
  

  此外，通过评优评先调动医院内部落实《行动计划》的积极性，通过职业发展杠杆调动科室负责人和医师在保障医疗质量安全中的积极性，化压力为动力，自觉保障医疗质量安全，从而形成国家卫生健康委—省级卫生健康委—医院—科室—医师落实行动计划的体系。