我们不希望发生的状况
一名产妇住院分娩，医嘱是50%葡萄糖40ml静脉注射，值班护士以为5ml一支安瓿的就是50%葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8ml时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药液是利多卡因。
关于不良事件，我们一起来看这些关键点
1、不良事件的定义及分级 ?
2、为什么要鼓励上报不良事件 ?
3、为什么不良事件要集中统一管理 ?
4、哪些不良事件需要做RCA ?
5、不良事件分享时要注意什么 ?
一、 不良事件的定义及分级 ?
不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[11。
有关研究认为不良事件是继心脏病和癌症之后病人的第三大死因[2]。不良事件的发生不但给病人和家属增加了痛苦和负担，同时也会对涉事医护人员身心造成严重的负面影响，可使护士产生悲伤、愧疚、挫败感、抑郁、焦虑等身心症状，甚至可导致其出现自杀倾向和创伤后应激障碍[3]
不良事件分级
1、I级事件(警告事件):是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
2、II级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害
3、III级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果，而不需任何处理可完成康复。
4、IV级事件(隐患事件):由于及时发现错误，未形成事实
二、为什么要鼓励上报不良事件
对于不良事件，医护人员会因为担心收到惩罚而多采取隐瞒的态度，因此上报的不良事件只是冰山一角，大量的不良事件的会隐藏在其后。鼓励不良事件上报是发掘错误，改善体制缺陷的基本措施。
冰山理论
萨提亚家庭治疗中的重要理论，实际上是一个隐喻，它指一个人的“自我”就像一座冰山一样，我们能看到的只是表面很少的一部分，而更大一部分的内心世界却藏在更深层次，不为人所见，恰如冰山，包括行为、应对方式、感受、观点、期待、渴望、自我七个层次[4]
对于质量管理来说，任何安全问题都好比一座在海上漂浮的冰山，而安全事件都是冰山浮于上面的20%一部分，真正产生影响的本质是冰山淹没在海水中的80%的大部分。
所有严重的不良事件只是浮在水面的冰山，是冰山整体的一小部分，在显现出来的或上报的差错等不良事件以下还存在大量的未暴发的、未被发现的或未被识别出的问题或隐患。
暴露出的不良事件一“冰山一角”大量未爆发、未被发现或未被识别的问题或隐患-“冰山暗礁
持续改进是护理安全质量的永恒主题也是护理管理实现可持续发展的必由之路不仅要关注不良事件的“冰山一角”,更加重视不良事件的“冰山暗礁”,采用各种有效的途径清除“冰山暗礁”是极为重要的。坚定不移地开始更艰巨的不良事件破冰之旅彻底清除护理安全质量改进道路上的一切“冰山”,保障护理管理的安全进行。
【文献分享】基于冰山理论的精细化护理在颅内动脉瘤围术期的实践研究[S]
回顾性分析31例行颅内动脉瘤术患者的临床资料,围术期接受常规护理,设为常规组;另外31例行颅内动脉瘤术患者的临床资料,围术期接受常规护理基础上的基于冰山理论的精细化护理设为研究组。
本研究中,研究组不良事件总发生率低于常规组,干预后2组躯体、精神、社交能力、环境适应能力评分均高于干预前,且研究组高于常规组,提示基于冰山理论的精细化护理有助于降低颅内动脉瘤围术期间不良事件发生率,提高患者生存质量。
瑞士乳酪理论
Reason的瑞士奶酪理论所持的是系统观认为事故发生的主要原因在于系统的缺陷该理论认为,在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(4片奶酪),即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为。每一层乳酪代表一个环节，上面散布的大小不一的洞表示该环节的漏洞(即潜在失误)，光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生[6].
应用该理论时，须重点挖掘与不良事件发生有关的“奶酪”和每块“奶酪”上的“小孔”分别代表什么。
不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误
国内长久以来,发生医疗护理不良事件之后,往往采取的是个案分析、追责式处罚,而很少能从系统的角度对其加以分析。作为护理管理者,应容许护理工作中“错”“漏”“缺”的存在，鼓励大家“纠错”“查漏”“补缺”,以堵塞工作中的一系列漏洞,犹如堵塞瑞士奶酪上的孔,以增强病人的安全屏障,防止危险到达病人,保证病人安全。
【文献分享】瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用[7]
应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析，从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为4个方面分析原因,制定并落实改进措施，比较分析干预前后的实施效果。
应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较，发生率由4.68%。下降到1.20%。。应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率，有助于管理者转变不良事件管理方式重视系统缺陷管理提升患者安全。
海恩法则
海恩法则是由德国学者帕布斯·海恩提出应用于航空安全飞行管理的理论，该法则强调事故的结果都是量变积累的结果，认为再完美的管理方案在实际操作层面，也存在风险事件发生的可能，认为风险事故都是有原因并且也是有征兆的，安全管理是可以控制的[8]。
当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时消除再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
【文献分享】海恩法则在妇产科安全管理中的应用效果[9]
2018年11月~2019年9月期间就职于医院妇产科的医务人员设为研究对象。根据管理方法分为管理前和管理后。管理前(2018年11月~2019年4月)接受常规妇产科科室管理。管理后(2019年5月~2019年9月)将海恩法则理念纳入科室的管理方法中。比较管理前后的科室管理质量和服务质量。
结果:管理后专科管理、风险评估、健康教育、应急处理、不良事件管理评分均明显高于管理前.管理后的服务响应性指标评分均明显高于管理前。管理后的诊疗计划、诊疗记录、药学服务、个性化管理评分均明显高于管理前。
结论:将海恩法则理念纳入妇产科安全管理中，有助于提升科室安全管理质量。
三、为什么不良事件要集中统一管理
2018年的WHO数据显示，全球每年有4.21亿人住院，在住院患者中大约会发生4270万次不良事件[10]。
2019年8月，世界卫生组织(WHO)更新了《患者安全10个事实》，数据显示:在高收入国家，约1/10的患者在接受医院治疗时受到伤害，造成伤害的不良事件中近50%被认为可以预防[11]
在一项关于8个中、低收入国家26所医院的研究中发现，不良事件发生率约为8%，在这些事件中83%是可以预防的，约30%的不良事件造成患者死亡[11]
不良事件的发生数量惊人，但很多被研究证明其是可以预防的。
统一不良事件的上报途径，建立不良事件上报系统，集中管理不良事件，能够及时发现不良事件和安全隐患，减少医疗差错，避免医疗纠纷，保障患者的安全。
不良事件作为一个很好的信息资源，通过规范的信息渠道在医护人员之间进行共享使得医护人员能够从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。医疗不良事件报告系统的建立可以为医护人员的执业行为设置“防火墙”,帮助医护人员避免医疗差错行为,从而可以有效地减少医疗纠纷。
国外不良事件上报系统的发展现状
美国的医院几乎都有不良事件内部报告系统，很多医院也加入了外部报告系统。外部报告系统有自愿和强制2种，自愿的报告系统大多为行业性的，多由行业协会或学术团体主办;强制报告系统由州政府卫生主管部门主办[12]
英国于2001年成立国家病人安全机构( National Patient Safety Agency)，负责收集分析全国的不良医疗事件，并负责教育培训的推广与医疗服务活动的质量改善，以更进一步建立医疗不良事件的主动报告系统[13]。
澳大利亚政府于2000年成立健康照护安全与质量委员会(Australian Council for SafetyandQualityon Health Care),负责统筹全国病人安全与医疗质量的改善工作,建立医疗不良事件通报系统,并协助排除有碍医疗安全环境的障碍[13]。
日本为预防医疗不良事件与医疗事故的发生,在1999年由医学会、护理学会、医院管理协会等医疗团体共同组成委员会,负责制订相关预防策略与执行方案,并在2001年的年度预算中拨款200万美元成立病人安全研究基金,并召开病人安全委员会议,发展更为完善的国家病人安全政策[13]。
四、哪些不良事件需要做RCA
根本原因分析(RCA)作为一种重要的质量管理工具已被医院和卫生系统广泛接受RCA的使用被认为是识别和解决质量问题的关键。RCA是一个识别导致表现差异的因果风险因素的过程，它允许制定有效的策略以减少未来发生类似不良事件的可能性[14]
RCA包括三个基本组成部分
1、考虑和识别与不良事件最直接相关的因素
2、对这些因素进行分析和确定优先次序，以便计划采取有效的战略，防止它们再次发生
3、引进、管理并在可能的情况下传播证明具有有益效果的有效对策。
需要通过RCA分析的不良事件类型
五、不良事件分享时要注意什么
分享护理不良事件是为了提升护理工作质量，确保护理安全，为避免再次发生同类事件
1、护士长做好组织管理：选取近期典型案例，针对近期发生的护理不良事件进行讨论，整理出整改措施并要求科室护士加以警惕和注意，科室管理层面进行改进、督导，避免再犯。
2、积极准备讨论会材料：护士长同科室人员积极准备典型案例，定好讨论会时间和参加人员，并安排做好记录。
3、鼓励护士积极发言：护理管理者在讨论会上要活跃气氛，鼓励科室护士畅所欲言，有好的建议和改进方法，更要进行鼓励和激励。
4、分享时对发生不良事件当事人不指责：当事人在进行不良事件分享时，护士长应正视不良事件的上报，营造不指责无惩罚的科室氛围。
5、认真做好记录：科室制定专门的护理不良事件讨论记录本，护士长或主管护士按照格式或模板，进行记录
6、持续性改进：护理不良事件讨论会的目的不是为了开会而开会，而是为了在以后的工作中进行改进，避免同类事件再次发生真正起到借鉴的作用。
参考文献
[1] T/CHAS10-4-6-2018,中国医院质量安全管理第4-6部分:医疗管理医疗安全(不良)事件管理[S.2018.
[2] OZEKE OOZEKE VCOSKUN O,et al.Second victims in health care:current perspectivesJJ.Advances inMedical Education and Practice2019,10:593-603.
[3] HAUK L.Supprot strategies for health care professionals who are second victimsJJAORN Journal,2018,107(6):7-9.
[4]姚洁林,孙雪洁,张玉玲,等基于冰山理论的护理预用于支气管哮喘患者的临床观察.护理实践与研究2022,19(22)3317-3321.
[5] 蔡文玉基于冰山理论的精细化护理在颅内动脉瘤围术期的实践研究滨州医学院学报,2019,42(05):363-366.
[7] 胡经文,辛重,刘美丽,等.瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用].护理学报,2017,24(05):15-18.
[8]付秀华,费超男,杨丽萍海恩法则理论指导下的标识管理干预在肿瘤专科护理中的应用U.齐鲁护理杂志,2019,25(17):96-98.
[9] 夏伟红黄海燕海恩法则在妇产科安全管理中的应用效果.中医药管理杂志202028(11):142-143
[10] WHO.10 facts on patient safety[S].Geneva:WHO Press,2018.
[11]WHO.患者安全10个事实D].中国卫生质量管理202027(1):56.
[12]任仲杰美国的医疗差错和不良事件报告系统U].中华医院管理杂志2006(06)425-427.
[13]刘丽杭党勇病人安全的概念与措施].中国医院管理2005(12):20-22.
[14] Brook OR, Kruskal JB, Eisenberg RL,et al.Root Cause Analysis: Learning from Adverse Safety EventsJ]. Radiographics2015,35(6):1655-67.
