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683项新生儿监护病房检验危急值特点分析徐贺1孔晓慧2任雪云21. 济宁医学院临床医学院2. 济宁医学院附属医院儿科
摘要：目的 分析新生儿监护病房常见检验危急值项目及规律，为新生儿危急值项目及标准的合理制订提供参考依据。方法 采用回顾性分析方法收集2022年1-12月济宁医学院附属医院新生儿监护病房危急值报告信息及患儿的临床资料，并将所有患儿分为早产儿与足月儿两组。结果 (1)共分析348例患儿的683项危急值。348例患儿中男213例、女135例，胎龄(35.05±3.87)周，出生体质量(2 407.22±780.74)g。(2)危急值出现时间主要集中在入院72 h内。早产儿危急值数占危急值总数的60.03%。(3)足月儿常见危急值项目为胆红素、低血钙、血红蛋白、低纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，早产儿(包括超早产儿)常见的危急值项目为低血钙、高血钾、低纤维蛋白原、痰培养和APTT延长。(4)11.4%的危急值无临床应答，无临床应答的危急值项目主要为低纤维蛋白原、高血钾、低血钙、血涂片(可见红细胞碎片)、血型(Rh阴性血)。结论 早产儿，尤其是剖宫产早产儿及入院72 h内患儿需密切监测病情变化；对低纤维蛋白原、高血钾、低血钙等危急值设定需持续改进，以促进医疗质量持续提高，制订合理的新...[url=]更多[/url]
关键词：新生儿监护病房;危急值;早产儿;足月儿;
基金资助：山东省济宁市重点研发计划项目(2020YXNS020)； 济宁医学院高层次科研项目培育计划(JYGC2021FKJ010)； 济宁医学院附属医院“苗圃”科研课题面上项目(MP-MS-2021-014)；
- 专辑：
医药卫生科技 - 专题：
儿科学
自1972年美国教授LUNDBERG提出危急值的概念以来，危急值逐渐受到重视，2006 年中国医师协会明确提出建立危急值报告及处理制度，危急值作为医院质量评估的一项重要评价指标[1,2]。 2013年中华急诊医学杂志发表了《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人)》[3],但新生儿由于生理、病理特点特殊，各项指标与成人及儿童有很大差异，目前新生儿危急值项目及界值无统一标准，由各家医院单独制订，导致对新生儿疾病的救治可能存在不足，制订合理的新生儿危急值项目及界值意义重大[4,5,6,7]。本研究旨在分析新生儿重症监护病房(NICU)检验危急值项目及发生规律，为新生儿危急值项目及界值的合理制订提供参考依据，并不断持续改进，提高医疗质量及工作效率。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2022年1-12月济宁医学院附属医院NICU出现检验危急值的患儿为研究对象，排除入院后短期死亡或家属放弃治疗导致病历资料不完整的患儿。将所有患儿分为早产儿与足月儿两组。
1.2 方法1.2.1 检验科危急值项目及界值检验科危急值项目及界值见表1。
表1 检验科危急值项目及界值 [url=]导出到EXCEL[/url]
类别 | 项目 | 危急值 | 血液检验 | 白细胞计数(×109/L) | ≤1.0或≥50.0 | | | N<0.5 | | 血小板计数(×109/L) | <30或>1 000 | | 血红蛋白(g/L) | ≥220.0 | | 血型 | Rh阴性 | | 血涂片检查 | 发现幼稚细胞 | | | 或发现破碎红细胞 | | PT(s) | >40 | | PT-INR | ≤0.3或≥3.0 | | APTT(s) | >80 | | 纤维蛋白原(g/L) | ≤1.0或≥7.0 | 生化检验 | 血钾(mmol/L) | ≤2.7或≥6.0 | | 血钠(mmol/L) | ≤120或≥160 | | 血钙(mmol/L) | ≤1.5或≥3.5 | | 胆红素(μmol/L) | ≥342.0 | 心肌损伤指标 | CK-MB(ng/mL) | ≥6.3 | 微生物输血相关 | 涂片检菌 | 检出细菌 | | 细菌培养 | 培养阳性 | | 不规则抗体筛查 | 阳性 | | RhD血型鉴定 | 阴性 |
注：PT为凝血酶原时间；APTT为活化部分凝血活酶时间；PT-INR为凝血酶原时间-国际标准化比值；CK-MB为肌酸激酶工酶。
1.2.2 危急值处理情况临床医生接到危急值报告电话后，针对该报告没有任何医嘱改动称之为“无临床应答”,反之称为“有临床应答”。
1.3 统计学处理使用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以<span class="MathJax" id="MathJax-Element-1-Frame" tabindex="0" data-mathml="x¯±s" role="presentation" style="display: inline; line-height: normal; text-indent: 0px; text-align: left; letter-spacing: normal; word-spacing: normal; overflow-wrap: normal; white-space: nowrap; float: none; direction: ltr; max-width: none; max-height: none; min-width: 0px; min-height: 0px; border: 0px; position: relative;">x¯±sx¯±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数、百分率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 资料收集本研究共记录分析349例患儿的685项危急值，1例患儿入院后1 h内死亡，临床资料不完整予以剔除。最终纳入研究的共348例患儿、683项危急值。将最终纳入的患儿按照胎龄分为早产儿组209例和足月儿组139例。早产儿组中，剖宫产131例、自然分娩78例，危急值410项，占危急值总数的60.03%;足月儿组中，剖宫产67例、自然分娩72例，危急值273项，占危急值总数的39.97%。见表2。
2.2 新生儿危急值构成检验危急值项目例数前5位分别为低血钙、总胆红素、非结合胆红素、高血钾、低纤维蛋白原。早产儿危急值项目例数前5位分别为低血钙、高血钾、低纤维蛋白原、痰培养和APTT延长。足月儿常见危急值项目为胆红素、低血钙、血红蛋白、低纤维蛋白原、APTT延长。两组患儿危急值构成见表3。
2.3 危急值时间分布危急值出现时间主要集中在入院72 h内，其中512项出现在入院72 h内(75.0%),446项出现在入院48 h内(65.3%),323项出现在入院24 h内(47.3%),且入院24 h内出现危急值时间主要集中在入院5 h内(167项，占危急值总数的24.5%)。入院24 h内出现的危急值项目主要为胆红素[总胆红素62项(9.1%)、非结合胆红素65项(9.5%)]、凝血常规[APTT延长31项(4.5%)、低纤维蛋白原29项(4.2%)、PT延长5项(0.7%)]、电解质[低血钙28项(4.1%)、高血钾46项(6.7%)],其他(如不规则抗体、低血钠等)57项(8.3%);入院24 h后出现的危急值项目主要为培养类[痰培养36项(5.3%)、血培养16项(2.3%)]、低血钙132项(19.3%),其他(如脑脊液培养、脓液培养等)176项(25.8%),低血钙多数为治疗后复查结果。
2.4 危急值应答情况683项危急值中，临床医师做出应答的为605项(88.6%),未做出应答的为78项(11.4%)。未做出应答的危急值项目分别为低纤维蛋白原24项、高血钾13项、低血钙10项、血涂片(可见红细胞碎片)6项、血型(Rh阴性血)5项、其他(如血红蛋白数、中晚幼粒细胞等)20项，危急值无应答原因主要为新生儿无临床表现，无须临床处理。
表2 出现危急值患儿的一般临床资料 [url=]导出到EXCEL[/url]
组别 | n | 性别(n) | |
分娩方式(n) | | | 男 | 女 | 剖宫产 | 自然分娩 | 早产儿组 | 209 | 131 | 78 | | 131 | 78 | 1 852.32±318.29 | 32.45±2.76 | 足月儿组 | 139 | 82 | 57 | | 67 | 72 | 3 241.58±463.19 | 38.88±1.10 | 合计 | 348 | 213 | 135 | | 198 | 150 | 2 407.22±780.74 | 35.05±3.87 |
表3 两组患儿危急值构成(n) [url=]导出到EXCEL[/url]
危急值项目 | 白细胞升高 | 血小板降低 | 血红蛋白 | 血型 | 红细胞碎片
(血涂片) | PT延长 | INR升高 | APTT延长 | 危急值总数 | 18 | 5 | 38 | 7 | 9 | 7 | 9 | 39 | 早产儿组 | 18 | 2 | 23 | 6 | 6 | 4 | 4 | 27 | 足月儿组 | 0 | 3 | 15 | 1 | 3 | 3 | 5 | 12 | χ2* | 10.909 | 0.394 | 0.045 | 0.253 | 0.004 | 1.000 | 0.382 | 1.710 | P | <0.01 | 0.316 | 0.832 | 0.158 | 0.947 | 0.580 | 0.536 | 0.191 |
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危急值项目 | 低纤维
蛋白原 | 高D-二聚体 | 低中性
粒细胞 | 原始
幼稚细胞 | 中晚
幼粒细胞 | 不规则抗体 | 抗筛 | CK-MB升高 | 气管
插管培养 | 脓液培养 | 危急值总数 | 44 | 7 | 20 | 2 | 11 | 1 | 3 | 1 | 4 | 3 | 早产儿组 | 32 | 5 | 12 | 2 | 8 | 0 | 0 | 0 | 4 | 2 | 足月儿组 | 12 | 2 | 8 | 0 | 3 | 1 | 3 | 1 | 0 | 1 | χ2* | 3.542 | 0.708 | 0.009 | 0.519 | 0.31 | 0.400 | 0.063 | 0.400 | 0.154 | 0.400 | P | 0.061 | 0.421 | 0.924 | 0.360 | 0.578 | 0.400 | 0.063 | 0.400 | 0.129 | 0.400 |
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危急值项目 | 脑脊液培养 | 分泌物培养 | 痰培养 | 血培养 | 高血钾 | 低血钠 | 低血钙 | 总胆红素 | 非结合
胆红素 | 低碳酸氢钠 | 危急值总数 | 3 | 2 | 36 | 16 | 58 | 2 | 160 | 77 | 79 | 22 | 早产儿组 | 2 | 1 | 30 | 13 | 52 | 2 | 123 | 9 | 7 | 12 | 足月儿组 | 1 | 1 | 6 | 3 | 6 | 0 | 37 | 68 | 72 | 10 | χ2* | 1.000 | 1.000 | 9.519 | 3.075 | 24.499 | 0.519 | 25.908 | 86.669 | 99.988 | 0.217 | P | 0.649 | 0.640 | 0.002 | 0.081 | <0.01 | 0.360 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.641 |
注：*表示早产儿组与足月儿组比较。
3 讨 论制订合理的危急值项目、界值、严密的危急值报告流程，可为危重患儿获得最佳的抢救时机。本研究通过总结济宁医学院附属医院NICU全年检验危急值发现，危急值项目多见于早产儿，尤其是剖宫产早产儿，故临床工作中，对早产剖宫产儿需警惕出现危急值，密切观察患儿病情变化、及时检查处理。
本研究结果显示，新生儿危急值项目主要为胆红素(总胆红素、非结合胆红素),凝血常规(APTT延长、低纤维蛋白原、PT延长)、电解质(低血钙、高血钾),与陈君等[8]的研究不同。原因可能是危急值项目及界值设立、NICU收治病种、医院诊疗水平、民族、地域等不同。本研究足月新生儿最常见的危急值项目为胆红素、低血钙、血红蛋白、低纤维蛋白原、APTT延长，早产儿最常见的危急值项目为低血钙、高血钾、低纤维蛋白原、痰培养和APTT延长，提示足月儿和早产儿的危急值构成不同。凝血功能异常、低血钙为两组患儿共同的特点，原因为新生儿期凝血系统发育不完善，各种病因均可能引起凝血功能异常，导致出血或栓塞[9,10,11];新生儿易发生电解质紊乱，特别是早产儿，血清钙是更易受到影响的离子[12]。65.3%的危急值发生在入院72 h内，且主要集中在入院24 h内，故临床医师可根据胎龄预测其可能出现的危急值情况，对收入NICU的患儿在72 h内特别是在24 h内，需密切观察病情并及时完善检查，制订最佳诊疗方案。
本研究显示无临床应答的占11.4%,其中低纤维蛋白原无临床应答占首位。其原因为：(1)由于小儿凝血系统处于不断完善和逐渐发育成熟的过程，凝血参数在不同年龄阶段也有很大区别，这给儿童凝血功能异常疾病的诊断带来困难，济宁医学院附属医院新生儿凝血功能危急值参照国家凝血标准制订，纤维蛋白原可能偏高，考虑到凝血功能异常是新儿特别是早产、低出生体质量儿常见的临床问题，是发生出血性疾病的高危因素之一，所以凝血功能危急值界值设立相对保守，宁可人力资源浪费，也应引起临床医生的足够重视。(2)由于新生儿的生理特点，无临床症状，故未做临床处置。(3)虽然部分纤维蛋白原危急值显示无临床应答，是因为在检验结果回示前已给予经验性治疗。另外不应答的危急值为高血钾、低血钙，原因可能与新生儿特别是早产儿的生理特点有关，因无心率、心电图异常及相应临床表现，故建议适当调高高血钾界值、调低低血钙界值。新生儿血涂片出现红细胞碎片，多数病因为新生儿溶血病，溶血病的诊断可通过临床及溶血三项确诊，并已给予临床处理，所以血涂片作为危急值临床意义不大，血涂片检查可不作为新生儿危急值项目。新生儿血型危急值主要为Rh阴性，表明患儿为特殊血型，对无须输血的患儿无特殊处理，但对于需临床输血的患儿，特殊血型需引起重视，可将稀有血型结果设定为警戒值而非危急值(警戒值不如危急值严重影响患儿生命)。
本研究也存在一定的局限性，如：未对不同日龄及胎龄新生儿危急值进行更详细的分析；未纳入快速床旁危急值项目；虽然样本量相对较大，但未进行本地区多中心研究。
综上所述，早产儿，尤其是剖宫产早产儿及入院72 h内患儿需密切监测病情变化；对低纤维蛋白原、高血钾、低血钙等危急值的设定需持续改进，以促进医疗质量持续提高，制订合理的新生儿危急值标准。
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