基于“1M3S”的 PDCA 循环管理模式在降低围手术期血糖危急值中的应用

基于“1M3S”的 PDCA 循环管理模式在降低围手术期血糖危急值中的应用

卞丽芳，李春艳，李 琰，施晓兰

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

摘要：目的 观察基于“1M3S”的PDCA循环管理模式在降低围手术期血糖危急值中的应用效果。方法 制定基于“1M3S”的PDCA循环管理模式，对2020年9月至12月收治的1184例手术患者实施该模式，并与2019年1月至12月接受常规血糖管理模式的资料进行对比，比较两种模式下患者血糖危急值发生率、血糖危急值人均次数、术前禁饮超过3h接台患者率、医护人员血糖管理知识水平和电子病历满意度、血糖记录准确率。结果 实施基于“1M3S”的PDCA循环管理模式后患者血糖危急值发生率从4.03%降到3.13%，患者血糖危急值人均次数从2.78次降低到1.89次，术前禁饮超过3h接台患者率降低，医护人员血糖管理知识合格率及电子病历满意度、血糖记录准确率均有提高。结论 实施基于“1M3S”的PDCA循环管理模式有助于降低围手术期血糖危急值发生率，系统性提升血糖管理质量。

关键词：持续质量改进；血糖管理；围手术期；血糖危急值；患者安全　　　　DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2023.07.016

中图分类号：R197.323.2　　　　文献标识码：C　　　　文章编号：1671-9875(2023)07-0069-05

　　危急值亦称“超生命警戒值”，血糖危急值指患者末梢血糖或动静脉血糖测得的危急值，包括高血糖危急值和低血糖危急值[1]。研究[2-3]显示，腹部外科术后患者高血糖发生率20%～75%，平均血糖超过30.0mmol/L的患者病死率达42.5%。围手术期血糖异常增加手术患者的病死率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[4]。肝胆胰外科手术不仅创伤大，而且易引起患者胰岛素分泌不足和肝糖原合成障碍等问题，从而导致围手术期更易出现血糖危急值的现象，因此对该类患者实施围手术期血糖管理尤为必要。“1M3S”护理质量管理体系是指护理管理者在进行质量改进时要把握4项核心内容，“1M”(manage-ment)即关注管理层面的制度完善与规范性，“3S”(safety，skill，service)分别为关注流程措施是否影响患者安全、关注医护人员培训是否到位、关注影响患者就医体验的服务层面[5]。PDCA循环管理是一种遵循科学程序的全面质量管理方法，包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和执行(act)4个步骤，已广泛应用在各类医疗管理之中。为降低围手术期血糖危急值发生率，优化患者血糖管理，浙江省某三级甲等医院肝胆胰外科中心从2020年开始应用基于“1M3S”的PDCA循环管理模式进行血糖控制质量改进(伦理批件号：浙大一院伦审2022研第386号-快)，取得良好效果，现报告如下。

1 方法

1.1 计划

1.1.1 发现问题

　　该院肝胆胰外科中心数据显示，2019年1月至12月期间手术患者3321例，其中发生血糖危急值134例(4.03%)，共373例次(人均2.78次)。其中手术类型包含肝脏、胆道、胰腺和其他手术。高血糖危急值：血糖>25mmol/L。低血糖危急值：血糖<2.6mmol/L。

1.1.2 组织团队

　　成立护理、医疗、信息科多部门多学科参与的质量改进小组，共11人。1名肝胆胰外科护士长，作为项目辅导员；1名护理组长，作为项目组长；6名护士和2名医生，主要承担资料收集和协调工作；1名信息科工程师，负责改善信息化流程。

1.1.3 分析根本原因

　　小组成员采用头脑风暴法、要因选定法和现场调查法分析问题。发现6条真因：缺乏围手术期血糖管理规范、信息系统孤立、患者术前血糖控制不佳、术前禁食时间过长、缺乏胰岛素泵使用调节规范和医护人员血糖控制知识欠缺。

1.1.4 设定目标

　　将目标设定为围手术期危急值发生率目标值≤3.30%，降幅18.11%；围手术期患者血糖危急值人均次数目标值≤2次，降幅28.06%。

1.2 实施

　　在循证基础上，通过组员评分法拟定措施，将证据融入临床实践，拟定四大对策群组。在2020年3月至8月逐步推进改进对策，分别由4名组员担任四大对策群组实施的组长和协调员。

1.2.1 构建围手术期血糖管理方案(management)

　　2020年3月，小组成员基于循证构建围手术期血糖管理方案，方案内容包含建立围手术期血糖管理流程和普通病房胰岛素泵调节使用规范。通过执行严密的检索策略，共筛选9篇文献进行证据总结[6-14]。将证据总结与现行流程进行对比，提出改善点。基于循证建立的肝胆胰外科围手术期血糖管理流程见图1。初始血糖依据以下范围值给予胰岛素剂量和血糖监测时间。血糖13.4~16.7mmol/L：胰岛素2U/h静脉微泵维持，每2h测血糖。血糖16.8~20mmol/L：胰岛素初始剂量3U静脉推注；然后3U/h静脉微泵维持，每2h测血糖。血糖>20mmol/L：胰岛素初始剂量6U静脉推注；然后6U/h静脉微泵维持，每小时测血糖直到<20mmol/L。复查血糖后调整泵速。复查血糖后胰岛素泵调节使用规范见表1。





1.2.2 组织血糖管理培训(skill)

　　小组成员于2020年4月自制血糖管理知识问卷对科室50名医护人员进行调查，合格率仅为40%。对于现存医护人员对血糖管理知识欠缺问题，2020年5月科室组织多学科、多模式、多途径的血糖管理知识培训，包括组织主题为“围手术期血糖管理指南解读”“基于循证的围手术期血糖评估和胰岛素泵管理方案”和“围手术期血糖管理策略及多学科诊治”的授课，以及“血糖危急值处理”和“糖尿病酮症酸中毒”应急演练。

1.2.3 改进措施提升护患体验(service)

　　减少术前禁饮时间提升患者就医体验；接台患者因不确定手术时间，术前禁饮时间往往较长，经调查接台手术患者禁饮时间超过3h占比62%。解决该问题关键点在于如何让护士获取动态接台手术信息。因此联系信息科，2020年5月至7月，实现手术室-麻醉科-病房联动信息化，达到精准查询手术台次和术中进程。手术医生、护士、麻醉医生共同参与手术患者术前饮食宣教，并优化手术交接单信息，增加禁饮禁食详细条目。制作“加速康复外科饮食”及“糖尿病健康宣教”等系列墙报和宣教手册供患者学习。构建信息化血糖监测模块提升医护电子病历查阅体验；改进前护士使用单机血糖仪床旁测量血糖，双人核对后录入护理电子病历，由于医疗、护理电子病历系统孤立，医生需登录护理电子病历系统查看血糖值，极不方便。经调查医护人员对电子病历满意度为64%，血糖值记录准确率为94%。质量改进小组联系信息部门于2020年5月至7月完成构建互联互通的信息化血糖监测模块，医护电子病历血糖模块端口互通，护士使用联网血糖仪，实时上传数据，医护电子病历中均能查阅。

1.2.4 关注患者安全(safty)

　　综合以上对策群组，关注流程措施是否影响患者安全。经质量改进小组讨论，一致认为以上措施有助于促进患者安全。

1.3 检查

　　质量改进小组每周组织会议讨论项目进展，针对问题采用头脑风暴选择最佳对策，截止至2020年7月四大对策群组均落实。制定质量查检表，2020年8月1日起，质量改进小组成员每日排班，督查并负责措施落实和现场培训，提升医护人员对策实施依从性。专人对改进前后数据进行收集，双人核对录入数据库。

1.4 执行

　　肝胆胰外科围手术期血糖管理流程和胰岛素泵调节使用规范标准化并形成制度用于临床工作中。肝胆胰外科中心所有病区均推广使用联网血糖仪，精准管理数据。全院信息化手术进程精准查询，医护共享互联互通的信息化血糖模块。

2 效果评价及结果

2.1 评价指标

2.1.1 主要指标

　　主要指标包括围手术期患者血糖危急值发生率和血糖危急值人均次数，并计算目标达成率和进步率。围手术期患者血糖危急值发生率=围手术期血糖危急值的患者例数/同期总手术例数×100%；围手术期患者血糖危急值人均次数=围手术期血糖危急值总次数/同期血糖危急值手术例数。目标达成率=(改善后数据-改善前数据)/(目标设定值-改善前数据)×100%；进步率=(改善前数据-改善后数据)/改善前数据×100%。选取2019年1月至2020年12月入住该院肝胆胰外科病房实施手术的患者为研究对象，其中2019年1月至12月收治的3321例手术患者为实施前组，2020年1月至8月为持续质量改进过程，2020年9月至12月收治的1184例手术患者为实施后组。

2.1.2 次要指标

　　次要指标包括医护人员血糖管理知识合格率、医护人员电子病历满意率、术前禁饮超过3h接台患者率、血糖记录数值准确率。自制医护人员血糖管理知识问卷，共20个条目，每个条目5分，总分100分。医护人员血糖管理知识合格率=80分以上医护人员人数/问卷考核总人数×100%。医护人员电子病历满意率=对电子病历满意人数/医护人员总人数×100%。术前禁饮超过3h接台患者率=术前禁饮超过3h接台患者例数/同期接台手术患者总例数×100%。血糖记录数值准确率=血糖记录数值准确数量/同期血糖测量总数量×100%。对肝胆胰外科医护人员50人实施改进前后血糖管理知识调查和电子病历满意度调查；术前禁饮超过3h接台患者率的研究对象分别为实施前2019年12月和实施后2020年9月各50例手术患者；血糖记录值分别为改进前2019年12月和改进后2020年9月各50次血糖记录值。

2.2 结果

2.2.1 实施前后主要指标结果

　　实施后，围手术期患者血糖危急值发生率从实施前的4.03%(134/3321)降到3.13%(37/1184)，目标达成率123.29%，进步率22.33%。围手术期患者血糖危急值人均次数从2.78次降到1.89次，目标达成率114.10%，进步率32.01%。2.2.2实施前后次要指标结果实施后医护人员血糖管理知识合格率从实施前的40.00%(20/50)上升到88.00%(44/50)、电子病历满意率从64.00%(32/50)上升到86.00%(43/50)、血糖记录准确率从94.00%(47/50)上升到100.00%(50/50)，均有了显著提升，接台患者术前禁饮超过3h发生率从62.00%(31/50)下降至36.00%(18/50)。

3 讨论

3.1 优化专科性围手术期血糖管理方案有利于降低血糖危急值发生率

　　肝胆胰外科患者由于疾病和手术复杂的特殊性，围手术期血糖危急值发生率较高。《2020年版围术期血糖管理专家共识》指出围手术期提升血糖管理规范可以有效控制术后血糖，减少患者并发症[6]。本研究实施基于“1M3S”的PDCA循环管理模式，血糖管理目标不但要减少发生血糖危急值的患者例数，还要降低同一血糖异常患者反复发生血糖危急值的次数。在管理措施方面基于循证建立围手术期血糖管理方案，明确血糖监测时机。研究[15]显示，胰源性等特殊类型糖尿病和2型糖尿病常由于起病隐匿而被漏诊，在接受外科手术时因未在术前被确诊而造成严重并发症。血糖管理改进后对入院患者开展随机血糖筛查，对血糖>7.8mmol/L且无糖尿病病史的患者进行空腹、餐后血糖监测和糖化血红蛋白检测，有效筛查出隐匿糖尿病患者，并通过多学科合作给予完善术前准备，预防术后血糖异常。高血糖患者围手术期血糖护理工作指引[12]建议择期手术的糖尿病患者应避免术前长时间禁食，推荐安排在当日第一台手术，但因多种障碍因素该意见难以在大型综合性医院全面实现。利用现有条件，通过实现手术室-麻醉科-病房联动信息化，护士可精准查询手术台次和术中进程，开展个性化宣教，患者术前禁饮超过3h发生率从62.00%降低到36.00%。胰腺手术易造成胰腺分泌胰岛素功能减退甚至丧失，患者易出现血糖危急值。研究[16]显示，应用胰岛素微泵持续给药对于减少血糖波动、降低术后感染风险有重要作用。但目前仍缺乏普通病房泵速调节统一规范。本研究通过循证建立相关规范，改变护士经验性操作行为，同质化血糖评估和精准化调整泵速，有效控制患者血糖在目标范围。通过优化围手术期血糖管理流程，早期筛查，预见性干预，并标准化胰岛素微泵调节方式，围手术期患者血糖危急值发生率从4.03%降低到3.13%，血糖危急值人均次数从2.78次降低到1.89次，均达到目标值。

3.2 基于“1M3S”的PDCA循环管理模式从系统上改善血糖管理质量

　　“1M3S”护理质量管理体系在提升手术安全核查和保障围手术期交接安全等方面已取得重要成效[17-18]。本次质量改进过程将“1M3S”的系统化思维模式运用到PDCA循环管理模式质量改进工作中，在原因分析和对策拟定阶段运用“1M3S”的结构化模式，关注到问题的多方面和多层次，将两种质量改进模式相结合有利于系统性改善血糖管理质量。“1M”从管理层面，科室基于循证建立围手术期血糖管理方案，有助于为患者提供标准化、同质化的血糖管理，“3S”针对真因提出并落实改进措施，包括开展多模式培训提升医护人员血糖管理专业素质、通过信息化手段减少术前患者禁饮时间，以及构建互联互通的电子病历血糖模块改善医护人员工作体验。通过本次质量改进项目，医护人员围手术期血糖管理知识合格率从40.00%提升至88.00%，不但有效改善了临床结局，还能提升患者就医体验。信息化改进是本次质量改进项目在管理层面改进的重点之一，将医护电子病历中血糖模块互联互通，解决了信息孤岛问题。同时，引入联网血糖仪床旁数据直接导入，从根本上避免了转抄错误的问题，便捷省力，有效提升工作效率。医护人员对电子病历满意率从64.00%上升到86.00%。

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