本帖最后由 李泉 于 2024-1-11 19:57 编辑
导 语 在医疗纠纷中，病历无疑是查清事实，对鉴定提供依据的最重要的基础资料和证据材料，对案件胜败起着关键作用。对于病历完成时限、保管及封存医院需要注意哪些要点，小编进行了整理，供大家学习：
病历的保管及保存年限
门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医方建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医方负责保管。住院病历由医方负责保管。电子病历存储于医方信息系统中，由医方负责保管。
门（急）诊病历由医方保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
各类病历资料完成时限
《病历书写基本规定》中，对各种病历文书的完成时限做出了具体规定（电子病历同）：
1. 门急诊病历：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2. 入院记录：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3. 病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。
4. 手术记录：术后24小时内完成。
5. 出院记录：出院后24小时内完成。
6. 死亡记录：死亡后24小时内完成。
7. 死亡病例讨论：死亡后一周内完成。
8. 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。
简单来说，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查，应该即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限的要求（例如对病理进行检验分析），都应当在出院之时完成。
复印、封存病历资料的步骤
（一）患者向医疗机构提出病历封存要求 根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗纠纷预防和处理条例》规定，发生医疗纠纷需要封存的，应当在医患双方在场的情况下进行。根据规定，封存的病历既可以是原件，也可以是复印件，既可以是已完成诊疗行为的完整病历，也可以是尚在诊疗过程中的已完成病历。因此，当患者或其代理人提出封存病历要求时，医疗机构应不迟延地配合患者封存病历。
（二）全面清点病历 医方准备好封存病历后，患者或其代理人应及时对医方提供的封存病历进行核实，既要清点病历页数，也要清点病历内容，查看封存病历是否包括患者诊疗的所有主客观病历，从而避免遗漏。同时，病历形式也不仅仅局限于文字、符号等纸质材料，对于能证明诊疗过程的影像、切片甚至物品都是病历的表现形式，对这些病历资料都应进行封存。需要着重提醒的是，清点完病历后，作为患者应要求医疗机构对封存的病历先行复印一份，加盖公章后由患者留存。
（三）填写书面申请 患者提出封存病历要求时，医疗机构一般会要求患方填写封存病历书面申请书并复印患方的身份证件存档，如果是代理人要求封存还需要提供书面授权，此时需注意书面申请的文字内容，按实际情况填写好身份信息、封存病历目的、封存病历数量及名目、封存病历是原件还是复印件、封存病历是完整病历还是部分病历等重要内容。
（四）封存病历 医患双方清点完病历后，应将病历资料放置于档案袋中，如病历资料较多或有影像、电子、物品等形式的病历资料，也可将所有病历资料放置于专门的塑料箱或纸箱中。放置完成后，使用专门的病历封存条对档案袋或者塑料箱、纸箱进行封存，封存条应尽量粘贴在档案袋或者箱子各个开口处，由医患双方在封存条处签名或者盖章，并对封存后的外观进行拍照记录，防止医患一方单独启封看不出痕迹。
（四）粘贴封存清单 病历封存好后，应在封存病历的档案袋或者塑料箱、纸箱上粘贴封存清单。封存清单载明所封存的各项病历资料内容。封存清单还应当注明封存的病历是完整病历还是非完整病历，如为非完整病历，需进一步注明还有哪些病历没有封存，因为什么原因没有封存。封存清单由医患双方签字或者盖章，各执一份。
（五）医疗机构保管封存病历 根据《医疗纠纷和预防处理条例》，封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年，如患者在病历资料封存满三年未再提出解决医疗纠纷要求或要求续封的，医疗机构可以自行启封。当然，患方或其代理人在病历封存中也可以根据实际情况只封存一年或者两年。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
电子病历复印与封存的相关规定
2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范（试行）》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致。
复制电子病历的，医方可以提供患方核对无误后的纸质版本，或提供已锁定不可更改的病历电子版。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。
封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。
门诊电子病历归档时间为接诊医师录入确认时
根据《电子病历基本规范》，门诊电子病历中的门诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。该规定是认定医疗机构是否构成篡改病历的重要时间点。根据《病历书写管理规范》，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，即只要就诊医师在患者就诊后修改病历就构成病历篡改。如医疗纠纷中，在患方申请封存病历后，医疗机构数次提出要接诊医师完善病历记录并签字后才能进行封存。根据相关规定，该医疗机构的要求不仅不合理，还严重违法，一旦进入诉讼程序，将直接推定医疗机构具有过错，由医疗机构承担败诉责任。
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