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从成为护士的那天起至已经成为护士长的今天，从最初对“护理不良事件”的“心惊胆战”到如今的“坦然面对”，护理不良事件确实助力了我的成长： 在业务上，它让我能够汲取经验教训、举一反三，做的更好，所谓“吃一堑、长一智”；
在管理上，它让我能够全面客观的去看待问题而不是一味的指责我们护士的过失，从而做好事件的防范、保证护理安全，所谓“塞翁失马、焉知非福”。
其实，作为护士长，我更多的思考是：在护理不良事件发生后，我该怎么做让我的护士积极应对而内心不彷徨？我该怎么做让患者的伤害最小化和护理安全最大化？我发现，可以通过以下几种方式实现护理不良事件的“赋能”从而转“危”为“机”：
讨论分析阶段：
鱼骨图“赋能”。鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因，集中于问题的本质内容，而不是个人观点。
所以在护理不良事件发生后，我会召集当班护士进行鱼骨图讨论分析。首先由当事护士进行事件描述，讲清事件的来龙去脉，给出“主骨干”，并将问题写在“鱼头”；
其次，由我给出鱼的“大骨”，包括“人、机、料、法、环、策”这几个要素并说明相应的范畴（例：“人”可以是护士、医生、患者、陪护等）让大家针对事件发生的原因进行“头脑风暴”、“畅所欲言”；
再次，边说边在白板上画（形似、看的清即可）：将大家的发言填充在每根小的小骨上；
最后，我会给一个鱼骨图模板给上报护士，让她填充完善而后再进行网报（鱼骨图无需网报）。注意了，这个过程中不要打断护士们的发言、给予她们充分的肯定，这样护士们才敢说、才说得好，以团队的努力辨识导致问题发生的根本原因；也不要纠结中骨、小骨的角度等问题，我们只需要在白板上绘制出那个最初、最真实的“鱼”： 这样，护士们才能“看清”真相，采取正确的行动。
措施落实阶段：
科室文化和护理好物“赋能”。在措施的落实阶段，我们往往需要借助用物来实现更优质、更安全的护理。而科室文化应该是内化于心、外化于行的存在，是可以为我们的护理工作锦上添花的。
2021年，我科在参加全国CCI科普大赛的时候创造了“铅衣小玫”这个卡通形象，之后被广泛应用在科室的护理工作中：不仅具有较高的辨识度也提高了科内护士的凝聚力。那我是如何将科室文化和护理好物用在护理不良事件中的呢？
针对我科一例给药漏服事件，分析中发现患者药袋较小、如果是反面置于桌面上不易查看，我最后找到了一款“床旁口服药盒”，并且机缘巧合下与此品的发明人常州一院的血管外科张茹护士长进行了沟通：融入了我科的科室文化，将科室的卡通形象印于口服药盒上——美观而清晰、也达到了实时监控患者及时用药的目的。
学习巩固阶段：
应急预案演练来“赋能”。护理不良事件分析了、整改了，并不意味着事件“完美”了，而如何达到学习和预防的目的呢？我们将发生的护理不良事件写成脚本、做好角色分配，形成应急预案并进行演练，让情景再现。
演练通常在科室例会进行，全科人员参加，必要时邀请医生加入。演练完毕，要求所有人员对演练过程中存在的问题进行点评、分析、提出整改意见或建议，必要时进行再一次的演练。演练后，护士长在晨会进行提问评价演练效果。演练让科室所有人员能够“身临其境”，更多的是让科内每一位护士正确应对事件，同时也能做好防范。
防范长效阶段：
专科护理风险点来“赋能”。既然是专科护理风险点，那肯定是体现专科护理工作中存在的问题或风险：例如专科疾病护理过程中有严重并发症的、本科室质控的高频及重点问题、再次就是科室的护理不良事件。可将特殊的和（或）发生2次及以上的护理不良事件纳入专科护理风险点中，再将风险点在我们“护理计划执行单”上体现，每天进行评估及评价——不是每一天都会有、但只要有就会评估到，并进行措施落实、评价。
例如，我科针对一例患者自杀的护理不良事件，将“自杀”纳入了专科护理风险点：从班次/人员（责任护士）、环节（风险评估）、风险点（自杀）、
隐患（1.治疗无望的患者、2.肿瘤终末期的中年患者3.难以承受的疼痛的患者4.家庭支持及情感缺失的患者）
防控措施（1.入院时加强对患者的心理及精神状态的评估：有异常时医护共同关注，并做好交接。2.对于重点人群进行重点关注：疼痛剧烈且得不到缓解的患者、癌症终末期的患者、无家庭及情感支持的患者。3.对有自杀倾向的病人立即汇报科主任、 护士长、主管医生。4.立即通知家属并留陪客24小时陪护，嘱家属加强防范意识，密切监护检查患者病室内环境，清除锐利器械、药品等危险物品；关好门窗，防止意外。5.查找患者自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激对患者的影响。6.列入特殊交班内容，值班人员均提高警惕，加强巡视，密切注意其动态。）
这5个方面进行阐述。专科风险点的培训也纳入到了新进科人员、试用期护士、每周晨会的学习中并进行相应提问、考核。所以，专科护理风险点的实施，真的是让护理不良事件“警钟长鸣”，让护士们对危险因素有了更为直观的评估，真正做到“防患于未然”。
我们的护理工作琐碎而繁杂，每个护理不良事件的发生都是“奶酪效应”的聚集：护士们在平时的工作中应该秉承“敬畏生命”的态度，“用心”“用力”做好每一个细节；如果发生了护理不良事件，护士长们也不妨试试以上的赋能方式，让事件转危为机，让我们的护士不彷徨、使患者的安全最大化！ （李振莲） 来源：中卫护研院；转载仅做分享，版权归原作者所有，向原作者致敬。
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