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人人都难以避免犯错，尤其在医疗这一复杂、不确定性高的过程中，预期之外的事件常有发生。 一个令人感到心惊的数字是，每年死于医院事故的患者人数，相当于每周有4架大型喷气式飞机坠毁。正如现代管理学之父彼得·德鲁克所说，「医院是所有组织中流程是最复杂的，被视为最不安全的地方之一」。 「每当一架飞机坠毁，这一型号的飞机都要停飞。而我们出现了医疗差错，甚至造成患者的死亡以后，并没有得到足够的重视。」长期研究患者安全的专家、重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝表示。 「管安全比管质量更难。」清华大学医院管理研究院创始人刘庭芳对健康界表示，医疗质量多有可衡量的指标，比如治愈率、病死率、平均住院日、CMI值等。 然而，对于安全，覆盖整个医疗服务的过程，多是不易察觉看见的东西。「比如打错针、发错药、开错刀，以及院内感染、跌倒，还有仪器设备安全隐患等。」 要尽量避免医疗过程中的伤害，首先需要从错误中学习，了解造成错误的过程和原因。而对错误的了解，来自于客观数据的记录和主观数据的上报。 根据《三级医院评审标准》要求，医疗机构应以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制；有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。 健康界了解到，自2021年起国家卫生健康委每年度印发《国家医疗质量安全改进目标》，「提高医疗质量安全不良事件报告率」已经连续4年被纳入国家医疗质量安全十大改进目标。那么，如何引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性？非惩罚性安全文化氛围如何构建？ 美国至少有23.6%住院病例 发生不良事件 一项对美国纽约州1984年住院患者的抽样调查显示，每100次住院平均发生3.7次不良事件；其中28%由疏忽导致，16%的不良事件造成死亡或永久残疾。该研究结果于1991年在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表。 时隔32年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）于2023年初再次发表类似研究，其结果发现美国患者安全事件发生率几无改善——在被调查的所有住院病例中，至少有23.6%的病例发生不良事件，其中9.0%的住院不良事件被确定为严重（即不良事件造成的伤害需要大量干预或长时间恢复）、危及生命或导致死亡。 研究发现的不良事件类型与此前文献报告一致：39.0%属于药物相关不良事件（定义为服用药物导致的伤害），30.4%与手术或其他操作有关，15.0%与一般性患者护理有关（例如跌倒），11.9%为医院获得性感染（医疗相关）；发生不良事件的平均住院时间是没有发生不良事件的2倍以上，分别为9.3天和4.2天。 事实上，自从2000年美国医学院发表题为《人皆犯错：建立一个更安全的医疗系统》的报告，得出「仅在美国医院，每年因医疗错误而去世者就达44,000~98,000人」这一著名估测后，改善患者安全成为一个时期内美国医疗服务的优先事项，美国启动了长达十年的改善患者安全的战略行动。 而《新英格兰医学杂志》（NEJM）这一新研究是否说明：自从《人皆犯错：建立一个更安全的医疗系统》敲响患者安全警钟之后，美国患者安全并无进展？ 根据《新英格兰医学杂志》（NEJM）同期发表的社论，两次报告均建立在哈佛医疗实践研究（Harvard Medical Practice Study，HMPS）的坚实基础上，不仅由经过培训的护士通过审查住院记录以寻找可能的不良事件，同样由经过培训的医生对这些结果进行验证。 而在2023年最新发表的研究中，研究者使用一种触发工具标记可疑记录，并认真审核所有记录，以确定HMPS未检查的某些类型伤害，如诊断错误和未能治疗失代偿期患者的事件。 《新英格兰医学杂志》（NEJM）社论指出，事件发生率对审核方法高度敏感。使用搜索法识别患者伤害事件，显然比HMPS所用的方法识别能力更高，而且他们的不良事件涵盖范围更广。 「然而，即使识别出的不良事件发生率仅为23.6%，也并不意味着我们已经取得了巨大进步。相反，这些结果表明，我们在患者安全方面的努力充其量也不过是止步不前。」NEJM社论同时表示，「无损于患者为先」是医疗机构的神圣义务，「如果医院领导的观念不做改变，没有对安全的责任感，没有对变革协同一致、持续投资和监督」，患者安全问题则不会改善。 我国不良事件识别和报告率 与国际水平相比 差距在哪？ 我国有着远超美国等发达国家的医院数量、床位数量、诊疗人次，那么医疗安全现状如何？ 根据《2021国家医疗服务与质量安全报告》，2020年度纳入抽样的医疗机构中，每百名出院人次医疗质量安全不良事件上报例数均值为1.75，其中三级公立医院为1.40，二级公立医院为1.69，三级民营为1.33，二级民营为3.24。 其中，上报不良事件总例数排名前5位的省为浙江、安徽、山东、广东和海南，这些省份的医疗机构对「不良事件」上报工作的重视程度较高，主动识别、上报以及持续改进医疗安全不良事件的积极性和主动性较高。天津、黑龙江、吉林、辽宁、宁夏的院均上报不良事件例数较少。 不良事件上报率低，并不代表不良事件发生率低。上述《新英格兰医学杂志》（NEJM）社论也指出，从本质上讲，人们越努力寻找危险和患者伤害事件，所发现的这类事件也就越多，「而自发的报告极不可靠，在计算不良事件发生率时几无价值」。 有一项调查显示，我国不良事件发生率为11.93%，但上报发生不良事件患者人数占所发生不良事件患者总人数的比例仅为25.28%，上报阻碍因素较大。 《国家医疗服务与质量安全报告》也指出，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。 没有上报的医疗不良事件更应值得我们的关注。 刘庭芳对健康界表示，我国官方发布过药品不良事件数据，但这只是医疗不良事件的「冰山一角」。除此之外，医疗仪器、设备、信息系统和环境中存在的严重安全隐患「十分惊人」，亟待引发各界更多关注。 「按照国际上的说法，60~80%的医疗安全不良事件是可以预防避免的。」他说，因此，首先要正视这一问题，其次要采取科学的方法。可以运用一些安全不良事件的分析工具，比如根本原因分析法（RCA），或者失效模式与效果分析法。 「目前这些安全管理工具的使用概率，远远没有达到应该使用的量。」刘庭芳表示，这也进一步证实了，目前我国在安全管理上还存在不小差距。 如何鼓励医务人员 上报不良事件？ 根据「海因里希法则」，当一个组织发生330起隐患事件，非常可能要发生29起轻伤或故障，另外还有1起重伤、死亡事故。 「作为一家诊疗量很大的大型综合医院，一些小隐患就有大概率形成不良事件。」一家三甲医院一名质控管理人员张林安（化名）对健康界表示，所以在医疗质量管理工作中，需要通过不良事件上报，去发现造成错误的过程和原因，从而不断对制度进行完善。 然而，作为一名管理者，张林安也清楚，不少医务人员更关注如何完成病人救治任务，并不以工作流程改进为己任，需要管理人员更多的沟通和引导。 为此，该院出台一项规定：凡是主动进行医疗不良事件上报者，会给予一定奖励。每季度由质控科进行名单统计，审核汇总后报给财务处，奖金直接打到医务人员的个人账户上。 这件事情该院已经持续了几年。最初有很多医务人员不理解：为什么明明是发生了不良事件，反而还会被奖励？ 「医院奖励的是主动把出现问题的环节暴露出来这种行为。」他向健康界介绍，那些容易引发广泛关注的，是已经对患者造成不可逆伤害，甚至上升到医疗纠纷层面的事件，这些往往是较为严重的I级和II级事件。 而在日常医疗工作中最常发生的，是III、IV级的医疗不良事件。（根据医疗质量安全不良事件分级分类标准，IV级事件是由于及时发现错误，未形成事实的隐患事件；III级事件是虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。） 医疗是极为复杂的工作，涉及的人员、环节很多。他表示，对于III、IV级的医疗不良事件，如果医院不鼓励上报，就特别容易被淹没在繁忙的工作当中，除当事人外无人得知。 「实际上，这类事件非常有整改的必要，它们往往更多反映出工作流程上的问题，而非个人的过失。」张林安说。 如何为医务人员上报不良事件 免去「后顾之忧」？ 鼓励医务人员上报不良事件，首先要认识到绝大部分的医疗差错是由于「系统误差」造成的。 一项经典研究报告显示：在所有的医疗事故中，由于个人失误导致的仅占15%，由于制度或工作流程等的不合理（即系统失误）导致的占85%。 「系统漏洞或者缺陷的减少需要广大医务人员包括患者，能够提早发现和报告。」时任中日友好医院院长孙阳曾在一次新闻发布会上表示，该院对于主动报告不良事件的医务人员不会进行处罚，他们处罚的往往是瞒报不良事件的人。「瞒报不良事件会导致其他人重复同样错误，其他患者遭遇同样损害，这种行为是最不能被容忍的。」 一旦发生潜在不良事件，不要去追责某一个人的错误，而是要从整体看全局，看流程是不是顺畅、是不是合理，哪些环节可能存在导致不良事件的问题。「将流程环节理顺，达到哪怕是把一个外行人放到流水线上工作，都不会出现问题的程度，这才是基于潜在不良事件管理的出发点。」《唤醒非公医疗》一书作者丁剑表示。 对于患者安全文化的构建上，肖明朝认为，我国医疗卫生系统还可以借鉴国外的经验。他在上述新闻发布会上介绍，美国的医疗质量安全法案中，规定了医疗机构上报的不良事件不能作为法律的证据，对上报不良事件的医生免责，一定程度上解决了医务人员对于上报不良事件的后顾之忧。 此外，值得关注的是，不良事件发生后，医疗机构往往关注患者的生理损害和精神压力，采用多种措施减轻患者的损失和痛苦，但和事件相关的医务人员承受的伤害、压力、痛苦和声誉损失则较少被关注。 医疗不良事件也会严重影响医务人员的工作、家庭和个人生活，因此受到不良事件影响的医务人员应视为第二受害者。 「发生严重医疗不良事件的医务人员通常存在焦虑等消极情绪甚至丧失专业信心，这严重影响了其职业生涯规划和成长。」国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制研究室主任尹畅曾撰文指出，要做好医疗不良事件管理和质量提升，必须将医疗不良事件对第二受害者的损害作为关注的重要内容。 「理论上而言，一个好的流程不应该要求每一个人都要特别小心才能够不出错。」在张林安看来，随着对系统问题的不断改进，医务人员犯错的几率和由此带来的压力会逐渐减少，并将精力更多专注于医疗方案本身。如此，安全文化将逐渐形成。 本文部分资料来源： 1.《患者安全仍然堪忧，美国专家呼吁领导层重视》NEJM医学前沿 2.《专家解读丨肖明朝教授：国家长期不良事件分析——现状和未来》BMJ医疗质量与安全前沿
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