重庆市综合医院全科医疗质量评价指标体系构建研究

重庆市综合医院全科医疗质量评价指标体系构建研究秦月齐1,2,3谢波1,2,3张瑜1,2,3冯桂波1,2,3龚放1,2,3
1. 重庆医科大学第五临床学院全科医学院2. 重庆市全科医疗质量控制中心3. 重庆市全科专业住院医师规范化培训基地

摘要：背景 全科医疗为健康中国战略实施的关键环节，然而其医疗质量评价尚未形成规范的标准体系，建立健全的全科医疗质量评价体系是亟待解决的新要求。目的 建立一套适用于重庆市各综合医院的全科医疗质量评价指标体系，为综合医院全科医学科室建设和全科医疗质量控制中心的测评工作提供参考。方法 于2022年2—4月采用文献分析法拟订评价指标，依据Delphi法通过对重庆市20所综合医院（包括临床住培基地）的25位全科专家函询，结合全科医疗质量控制中心专家建议完成评价指标体系的构建。结果 25位函询专家中男性占比64.0%，中高级及以上职称占76.0%；经过两轮专家函询，有效回收函件分别为21份和20份，专家积极系数为84.00%和95.24%，对应权威程度高于0.85；在专家函询和全科医疗质量控制中心建议下最终形成由5个一级指标、10个二级指标及28个三级指标构建的综合医院全科医疗质量评价指标体系。结论 基于Delphi法建立的评价指标体系，对标准化综合医院全科医疗服务质量，推进重庆市全科医疗建设和加强全科医疗质量控制中心监管具有重要意义。
关键词：

综合医院;全科医疗;质量评价;重庆市;德尔菲技术;

基金资助：

2021年重庆医科大学附属永川医院医学科研项目（YJGL202142）；

• 专辑：

  医药卫生科技

• 专题：

  医药卫生方针政策与法律法规研究

• 分类号：

  R197.3
  
  

  全科医疗是健康中国战略实施的重要环节，党的十九大和二十大报告明确指出要推进健康中国建设，实施健康中国战略，要加强基层医疗和全科医生队伍建设[1]。国家卫生健康委员会出台文件指出，住院医师规范化培训基地（综合医院）均应独立设置全科医学科[2]，加强综合医院的全科医学建设，量化全科医疗质量标准，对推进健康中国建设战略有重要意义。全科医学科作为综合医院新兴科室，其医疗质量评价体系目前尚未完善；鉴于我国西南地区全科医疗建设对全科医疗服务质量和全科人才培养的迫切需求，重庆市作为西南地区全科医疗建设和发展的中心城市，亟须适用性和实用性的综合医院全科医疗质量评价体系来推动全科医疗建设，基于此背景，本研究拟通过对重庆市20余所综合医院全科医学科调查研究，采用Delphi法构建重庆市综合医院全科医疗质量评价指标体系，旨在为全科医疗建设和医疗质量控制监管提供参考。

  
  1 对象与方法1.1 研究团队

  研究组员来自重庆市全科医疗质量控制中心和重庆医科大学附属永川医院全科医学院，负责拟定全科医疗质量指标、组织咨询过程、统计分析结果与制定评价指标体系。

  
  1.2 研究对象

  2022年2—4月，采用随机数字表法，随机选取重庆市全科医疗质量控制中心管辖内的20余所综合医院，对符合入选标准的25位全科专家进行函询。入选标准：在综合医院全科医学科从事临床管理或行政管理工作5年及以上；具有中级及以上职称或研究生及以上文化程度；对全科医学科设置要求及工作模式熟悉；愿意积极支持本研究。

  
  1.3 研究方法1.3.1 文献分析法：

  广泛查阅国内外关于“全科医疗”建设和评价等相关研究文献及政策文件资料，结合国内全科医学科室建设考核标准，如《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》[2]、《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》[3]，拟定全科医疗质量评价指标体系（4个一级指标、8个二级指标、24个三级指标）。

  
  1.3.2 专家咨询与修正：

  通过邮发专家邀请函与咨询表进行二轮专家咨询，依据专家修改意见，对各项指标统计分析后，形成指标评价体系；质量控制中心专家根据指标体系实施的可行性对指标评价体系提出修正性意见与建议，最终建立重庆市综合医院全科医疗质量评价指标体系（5个一级指标、10个二级指标、28个三级指标）。1.3.3指标量化与筛选：根据指标的重要性（很重要-5、重要-4、一般-3、不重要-2、很不重要-1）和专家对该体系熟悉度（很熟悉-0.9、熟悉-0.7、一般-0.5、不熟悉-0.3、很不熟悉-0.1）划分等级并赋值[4]；用算术均数、满分比、变异系数、专家意见协调系数（W）等进行指标统计；使用界值法筛选评价指标，利用百分位数法设定界值及保留指标条件（满分比数值≥满分比P15或算术均数数值≥算术均数P15且变异系数数值≤变异系数P85的指标）；通过专家积极系数[有效调查表的回收率]和专家权威程度[专家自我评价对指标熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca），一级指标的专家权威程度（Cr),Cr=(Ca+Cs）/2]对咨询专家进行评价[5]。

  
  1.4 统计学方法

  采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。本研究计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用Kendall's W检验和χ2检验进行专家协调分析；计数资料以相对数表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

  
  2 结果2.1 专家基本情况

  25位专家平均年龄（40.9±9.2）岁，男占比64.0%(16/25），中高级职称及以上占比为76.0%(19/25），平均全科工作年限（5.7±3.1）年；第一轮和第二轮专家函询问卷分别收回21份和20份。基本情况见表1。

  
  
  
  

  表1 专家基本情况[url=]下载原图[/url]

  Table 1 Basic information of experts

  
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  2.2 专家积极系数与权威程度

  参与函询专家第一轮和第二轮积极系数分别为84.00%(21/25）和95.24%(20/21），专家对咨询表中所有问题均按要求填写，同时对评价指标重要性赋值，第一轮和第二轮咨询的判断依据和熟悉程度分别为0.910、0.921与0.729、0.780，专家权威程度分别是0.819和0.851。

  
  2.3 专家意见协调程度

  第一轮指标个数为36个，专家意见协调系数W为0.308（χ2=226.291,P<0.001）；专家对各评价指标重要性尚存分歧；第二轮指标个数为42个，专家意见协调系数W为0.280（χ2=218.056,P<0.001），表明结果可信。

  
  2.4 专家咨询与结果修正

  (1）第一轮专家咨询：咨询专家对4个一级指标，8个二级指标和24个三级指标进行赋值评分，给予明确书面意见建议10条。结合专家意见建议，对评价指标进行修改：增加一级指标“教育与科研”，二级指标2个和三级指标3个；修改三级指标6个。

  
  

  (2）第二轮专家咨询：专家给出书面意见3条，包括二级指标“教育教学”和三级指标“医师继续教育和教学能力”“参与科研工作与论文发表”的修改意见；根据界值筛选结果，三级指标中6个指标不符合入选标准，包括专家意见中教育和科研相关的评价指标。结合专家意见建议，对评价指标修改二级指标2个和三级指标6个，详见表2。

  
  

  (3）结果修正：全科医疗质量控制中心专家对两轮专家咨询结果修正，共收到有效意见14条，包括书面意见11条，电话回复意见3条。根据专家的意见，删除一级指标扣分项；“门诊”仪器增加血糖仪；将医师职称比例的具体比值改为“金字塔形”；在核心制度中增加“有突发公共卫生事件应急救援预案”；将连续性服务、协调性服务的评估要点和评分方法，从根据数据评分改为专家酌情评分；将合理检查、合理用药的检查方法由抽取门诊50例，减为10例等，见表3。

  
  2.5 指标权重系数的确定

  全科医疗质量控制中心与综合医院全科专家对评价指标重要性打分，分值范围为0～5分。根据专家评分，采用百分权重法确定各级指标的权重系数，见表3。

  
  3 讨论3.1 该指标体系的可靠性和实践性

  Delphi法是目前被广泛应用于各类学科的研究，通过几轮函询征求该研究领域专家意见，经过多次信息交换，最终使研究意见逐步趋向一致，是一种定性与定量相结合的研究方法[6,7]，专家的选择是指标体系构建的关键[8]。本研究从重庆市全科医学领域预选了25位专家进行两轮函询，回函专家从事全科临床工作皆5年以上，高级职称占65.0%，对全科领域有专业认知和实践经验，能够指导全科医学在综合医院中的发展建设。专家意见协调系数W反映了不同专家意见的一致性，协调系数W在0～1之间，越大表示协调程度越好。本研究两轮函询的专家意见协调系数P<0.001，结果可取。本研究在Delphi法两轮专家咨询结果基础上，进一步征询全科医疗质量控制中心专家意见而修正，确保所构建的评价指标体系的可靠性和实践性。

  
  3.2 该体系对于提高重庆市全科医疗质量和城乡居民健康服务水平的现实意义

  相比较于东部沿海地区，我国西南地区全科医学科发展相对滞后，但对于全科医学建设的需求却极为迫切。全科医学作为面向基层的医疗学科，其自身的发展需要综合医院包括临床住培基地的带动和引领[9,10]。国家卫生健康委员会明确指出“住院医师规范化培训基地（综合医院）均应独立设置全科医学科”[2]，综合性医院设置全科医学科能够为基层全科医生培养和继续教育提供保障，搭建起基层医院与各临床专科之间的桥梁，可以切实满足百姓对医疗及健康的要求，也符合当前医疗改革中医疗资源下沉的需求[11,12]。对于全科医学在综合医院中的定位和发展方向，随着国家医疗改革全面推进，如何客观真实地反映综合医院全科医疗水平，对于加强全科医学科建设和推动全科医学快速持续发展有重要意义。本研究基于Delphi法制定包括5个一级指标、10个二级指标和28个三级指标的综合医院全科医疗质量评价指标体系，该体系中包括连续性服务，协调性服务以及基层指导等体现综合医院全科医学科“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗的评价指标，能够有效衡量综合医院全科医学科的医疗质量，提高城乡居民健康服务水平。

  
  
  
  

  表2 专家咨询结果[url=]下载原图[/url]

  Table 2 Expert consultation results

  
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  全科医学强调以人为中心，该指标体系考虑到医护和患者等个体单位对医疗服务质量的作用，不仅加入患者满意度反馈，还凸显医护满意度自评的评价指标。综合医院的全科医学科不仅要在常见病、多发病、慢性病的预防、治疗、康复等方面发挥作用，在治疗未分化疾病和多病共存等方面提供多学科综合性的诊疗保障[13,14]，更重要的是如何实现科研临床相互转化；目前全科医疗和科研教育的相关性和转化率都极低，由于国内全科医学起步晚，全科医学教育和相关科研方面比较薄弱，教育科研对全科医疗质量提高效益较小[15,16]，考虑综合医院全科医疗未来的发展，迫切需要提高“教育与科研”水平，将其纳入一级评价指标极其重要。另外，该指标体系还考虑风险防范预案以及突发公共卫生事件应急救援预案等评价指标，这类指标在“非典”以及“新型冠状病毒感染”验证下具有现实意义[17]。与基层社区全科医疗质量评价指标体系不同，该指标体系针对的评价对象为综合医院，综合医院全科医学科要致力于健康管理、慢病管理、全科医学人才培训与学术研究等，该指标体系客观衡量综合医院全科医学科的医疗质量，可为全科医疗质量控制中心管控工作提供参考。

  
  3.3 该指标体系的实际应用与展望

  重庆市全科医疗质量控制中心采用该评价指标体系构建的《重庆市综合医院全科医疗质量评价表（2022年版）》完成对重庆市39家综合医院全科医疗质量评估检查，初步实践结果证实了该指标体系的可操作性，能够体现综合医院全科医疗基本质量，对改善重庆市全科医疗质量具有积极作用。在对综合医院全科医疗质量的实际调研过程中，研究发现综合医院全科医疗存在诸多薄弱环节，例如与基层医疗卫生机构双向转诊未形成可持续机制，与社区的科研教育合作薄弱。综合医院全科医学科要发挥自身引领作用，实现社区联动与分级诊疗，做好双向转诊纽带工作[18,19]。目前多数三级综合医院全科医学科仍以成人内科疾病诊治和便民门诊为主，缺乏全科特色，而且全科医师无法予以患者全面照顾，特别是可及性、连续性以及协调性照顾。综合医院要实现全科医疗服务特色，需要继续加强与基层医疗机构整合，实现联动性发展[20]。本研究也存在一定的局限性，比如“教育与科研”评价指标的细则尚不能完全体现全科医学的科研转化水平，需要在综合医院全科医学科发展基础上，在实践与应用中进行修正。同时，随着全科医疗质量管理的深入开展，将进一步修订和更新该指标体系。

  
  
  
  

  表3 全科医疗质量评价指标体系细则与指标权重[url=]下载原图[/url]

  Table 3 General medical quality evaluation index system rules and index weight

  
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  4 小结

  为推动健康中国建设，促进重庆等西南地区全科医疗质量建设和发展需要，本研究通过Delphi法，经过两轮函询后，在25位全科专家和重庆市质量控制中心统筹下最终形成由5个一级指标、10个二级指标及28个三级指标构建的综合医院全科医疗质量评价指标体系；该体系目前已初步用于评价实践，结果证实此指标体系具备实践性和导向性，可反映综合医院全科医疗基本质量，对改善重庆市全科医疗质量具有积极作用。

  
  

  作者贡献：秦月齐提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；秦月齐、冯桂波进行邮函发放，问卷收集与整理，统计学处理与表格绘制；谢波、张瑜进行论文的修订；龚放负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。

  
  

  本文无利益冲突。

  
  
  
  

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