督导-门诊病历质控

门诊病历就是医生在门诊接待病人时，对病人的病情、病史、诊断以及治疗建议等所做的记录。它对于病人来说非常重要，是医生对病人进行诊断和治疗的重要参考。在门诊病历中，医生通常会详细记录病人的症状、体征、检查结果以及治疗方案等。这样，当病人再次就诊时，医生就可以根据门诊病历快速了解病人的病情，为病人提供更加准确和有效的治疗。



1、主诉：初诊病人必须写主诉，要求重点突出，简明扼要，能导出第一诊断。

2、现病史：初诊现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必需的鉴别诊断资料。
3、既往病史与其他病史：记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史(必要时)、家族史。

4、查体：初诊需记录一般情况，与主诉有关的常规查体(或专科查体)不能漏项，有必要的阴性体征。
5、处理：

(1)、记录所开具的各种化验及影像学检查项目。
(2)、记录所采取的各种治疗措拖。
(3)、记录处方的药物名称、剂量及用法。

(4)、记录与患者交待的重要注意事项。
(5)、记录所出具的诊断证明书具体内容。
(6)、处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求。
6、诊断：诊断明确的规范写出诊断名称;未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。
7、医师签字：必须有接诊医师签名。


注:初诊是指患者首次来院就诊，或系不同疾病首次就诊于某科。