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摘要:目的分析管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法对上报的12起管道护理不良事件资料进行分析。结果12起管道护理不良事件中,自拔管道10起(83.3%),管道滑脱2起(16.7%)。无伤害护理不良事件2起(16.7%),轻度伤害10起(83.3%)。管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论为确保患者安全,应不断强化护理人员安全意识,完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。
关键词:管道护理; 护理不良事件; 原因分析; 护理管理
护理不良事件是指患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤一级及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。哈维超等[2]认为:医疗不良事件增加患者的痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全。积极主动预防医疗不良事件的发生是保障患者和医务人员安全的关键。我院于2009年1月建立了以非惩罚性自愿呈报的护理不良事件报告制度,该制度建立以来,共收到护理不良事件报告25起,其中管道护理不良事件12起。笔者重点回顾性分析管道不良事件发生的原因及特点,为减少管道不良事件及保障患者安全提供依据。
1 资料与方法
1 . 1 一般资料
2009年1月至2010年4月我院护理人员通过非惩罚性自愿呈报系统呈报管道不良事件12起,涉及患者11例,男7例、女4例,年龄2～77岁,平均52.2岁,其中2岁1例,50～77岁7例。科室:ICU6例,内科3例,骨科2例。疾病:重型颅脑损伤合并肺挫伤2例,多发伤3例,骨盆骨折、左胫腓骨开放性骨折各1例,心血管疾病4例。患者意识状况:昏迷1例,意识模糊、躁动2例,清醒8例。发生时间:中夜班6例,行政班5例。第一当事人:注册护士2人,患者8人,家属1人。管道类别:尿管5起,气管导管2起,中心静脉导管2起,胃管1起,胸腔引流管1起,气管切口套管1起。
1 . 2 方法
对上报的管道护理不良事件资料进行归类分析,根据护理事件是否造成伤害对不良事件分级。本研究中护理不良事件损伤结局分级根据香港医管局关于《不良事件办法》中不良事件分级标准,结合我院实际情况进行相应的修改。无伤害:事件对患者没有造成任何伤害。轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察,如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理,如缝合、夹板固定、冰敷、抽 血检查、包扎或止血治疗。重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。极重度伤害:造成患者永久残障或永久功能障碍。
2 结果
12起管道护理不良事件中,自拔管道10起(尿管5起,中心静脉管1起,气管导管2起,另有1例烦躁患者同时拔除胃管和中心静脉导管),管道滑脱2起(胸腔引流管、气管切开套管各1例)。无伤害护理不良事件2起,轻度伤害10起。5例自拔尿管患者均出现尿道口少量流血的情况,1例骨盆骨折患者予重新留置尿管,其他患者密切观察无持续出血情况,均能自解小便,尿色正常。2例自拔中心静脉导管患者,护士立即予穿刺口持续按压5min后密切观察无出血和局部血肿,改为外周静脉输液。自拔气管导管1例为颅脑术后患儿已清醒,另1例为心力衰竭患者,密切观察呼吸道通畅、生命体征正常后遵照医嘱未重新置管。1例自拔胃管患者,医嘱继续观察,患者无继发腹部损伤,未重新置入胃管。2例管道滑脱患者,予局部消毒后更换导管重新置入。
3 讨论
3 . 1 管道护理不良事件的发生原因
3 . 1 . 1 安全管理不到位
医疗错误中虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良,但是更大部分来自长期潜在于系统中的失误[3]。护士长未及时评估病房患者情况进行弹性排班、合理调配护理人力资源造成某个时段护理人力资源薄弱,巡视不到位,致使护士不能及时发现问题。本组有7例患者自拔管道时护士不在患者身边忙于其他治疗工作,另2例因未实施有效约束和镇静导致自拔管道。
3 . 1 . 2 对患者评估不足
护士未准确及时评估患者有自拔管道的高危因素并及时采取措施;或者即使已经认识到危险存在,但采取的护理措施不当或落实不到位:ICU躁动患者因未实施有效约束和镇静导致自拔管道2例;片面认为清醒老年患者配合度较高不予约束,疏于宣教和巡视,导致患者自拔管道2例。
3 . 1 . 3 护患沟通不足
护患沟通不足是所有严重差错事件发生的第一原因[4]。护患沟通不充分,护士未及时了解患者的病情及心理,只是简单交代管道留置的注意事项,未反复强调自拔管道的危害性,本组有5例患者因不能耐受留置管道的痛苦而自行拔管。其中2例为术后清醒期待拔尿管,护士只交代有尿意时可拔尿管,未说清楚由谁来拔,未很好地履行告知义务,以致患者及家属产生误解自行拔除尿管。
3 . 1 . 4 管道固定不牢或不妥当
管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一[5]。本组1例胸腔引流管只在胸壁处以丝线固定,胸壁外未用宽胶布加强固定,患者躁动时造成管道滑脱。另1例是气管切开患者,交接班时未严格检查固定绷带的松紧度,床上擦浴翻身时因呼吸机管道牵拉、固定绷带未有效固定致气管切开套管脱出。
3 . 2 管道不良事件发生的科室及对象
危重症患者、老年人以及儿童在住院期间发生护理不良事件的风险相对较高[6]。ICU患者病情危重、变化快,生命需依赖多条管道维持,因此为管道不良事件发生的高危科室。内科收治的多数为老年患者,由于老年患者生理机能发生退行性变化和疾病的影响,致使患者接受健康指导的能力相对较弱,如因记忆力减退,虽然护士反复宣教,老年人仍然记不住宣教的内容;另外有些老年人不服老,不愿意麻烦他人,增加了意外发生的概率。儿童因年龄小,自我控制能力和自我保护能力差,治疗中合作性差,亦存在较大的护理风险。
3 . 3 管理对策
3 . 3 . 1 加强培训,提高护理人员的安全防范意识
安全护理意识是实施安全护理的基础,但是安全文化的构筑不是短时间内能完成的[7]。护理部每个月将新近发生的护理缺陷案例作为护理安全培训内容之一,各科护士长在护士例会中组织护士分析和学习,达到开放式的资源共享、共同防范护理缺陷的目的。在每季度护理质量分析会上,鼓励护理人员发现问题和提出对策,护理管理者则及时制定整改措施。如ICU护士反映在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查,护士长立即完善相应的“管道护理执行单”,明确和规范了管道检查的内容和时限,并将该工作内容具体落实在各班的岗位职责中。通过教育培训、教训分析等手段,培养护士主动识别护理安全风险的能力,使其主动规范职业行为,如主动、反复对患者进行相关内容的宣教,取得患者的理解和配合。护理部努力在医院内创造宽松的、鼓励积极主动上报护理缺陷的氛围,对于积极主动上报护理缺陷并提出有效整改意见和建议的科室、个人,在全院护士会上给予表扬和鼓励,对于没有引起伤害后果或纠纷的科室或个人,减轻或免于处罚,形成人人重视患者安全、人人维护患者安全的良性的文化氛围。
3 . 3 . 2 健全制度,严格管理
护理部鉴于ICU为管道不良事件发生的高危科室,专门在ICU成立了“管道护理小组”,完善了“防管道滑脱管理制度”、“各类管道管理流程”、“管道护理指引”、“管道护理执行单”等一系列管理制度和流程,对留置管道患者的体位安置、管道危险程度的评估和分类、管道标识、固定方法、观察要点、护理措施、护理记录、拔管时机、拔管后观察要点、管道脱出应急处理、健康指导进行了规范,并在全院进行推广和组织学习,使管道护理制度化、规范化、标准化。另外,护理部将护理安全管理目标细化量化到护士、护士长月绩效考核标准中,使管道过程管理得到有效实施。
3 . 3 . 3 实行弹性排班,降低护士的工作强度和压力
护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度[8]。护理管理者协调支援,对ICU、内科这两个危重、老年患者较多,治疗、护理工作量大的护理单元在护理人力资源配备上给予倾斜,以减轻护士超负荷的工作压力,以避免发生护理不良事件。
3.3.4 加强重点人群的安全教育
有研究发现,住院患者在就医过程中对医疗服务缺乏风险意识,较少主动采取维护自身医疗护理安全的行为[9]。针对老年人自我管理能力差的特点,护理管理者有针对性或根据患者需求,采取多种措施、多种形式的教育活动,如在病房放置安全教育卡片、与患者签订“住院安全告知书”,在相应管道挂上醒目的“请勿自行拔除管道”标识,教育患者积极主动参与自身的卫生保健和医疗护理安全。
参考文献:
[1] 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实 施[J].中国护理管理,2007,7(11):54255. [2] 哈维超,周亚夫,顾民,等.医疗不良事件报告系统的研 究进展[J].中国医院管理,2009,29(1):20222. [3] 陈立蕾,周立.组织事故模式对护理安全管理的启示 [J].护理学杂志,2008,23(8):76278. [4] HelenHoesing,李明子.护理与病人安全[J].中国护理 管理,2007,7(1):23224. [5] 唐红娟,唐笑青.NICU管道护理风险因素分析与对策 [J].护士进修杂志,2010,25(1):1812182. [6] 宋慧娟,刘雪琴,李漓,等.45例护理不良事件事件原因 分析[J].中国护理管理,2008,8(7):56257. [7] 吴晓静,朴玉粉,方晓完.护士医院文化认知的调查研究 [J].护理学杂志,2009,24(3):729. [8] 楼建华,朱海英,徐丽华.临床护士工作满意度调查分析 [J].护理学杂志,2006,21(3):46248. [9] 万学英,范芹,李娟.住院患者自身医疗护理安全行为维 护状况的调查[J].护理学杂志,2010,25(2):76278
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